ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ+   №2 (251), февраль 2024 г.

Предупрежден — значит вооружен

САХАРНАЯ НОГА

Диабетическая стопа

По статистике язвы стопы в течение жизни возникают у 15% стра­дающих сахарным диабетом. Эти больные часто нуждаются в ста­ционарном лечении, при этом госпитализация продолжительнее, чем у диабетиков без осложнений, и, к сожалению, для каждого пятого она заканчивается ампутацией. При этом в 85% случаев ампутации стоп предшествуют язвы, связанные с сахарным диабетом. Иногда синдром диабетической стопы становится первым проявлением сахарного диабета 2-го типа. До этого осложнения лучше постараться не доводить.

Причины

В основе развития синдрома диабетической стопы лежит триада: сосудистые наруше­ния (ангиопатия), неврологические расстройства (нейропатия) и инфекция. Нейропа­тия у больных сахарным диабетом затрагивает двигательные, чувствительные, веге­тативные (управляющие сосудистым тонусом) и другие нервы. Нарушение кровоснаб­жения внутренних мышц стопы приводит к дисбалансу между сгибанием и разгиба­нием, деформации. Образуются костные выступы, точки давления: именно в этих местах позже происходят повреждения кожи и возникают язвы.

Симптомы

Поражение вегетативных нервов приводит к нарушению потоотделения и сухости кожи стопы и, как следствие, к образованию трещин, через которые происходит инфициро­вание. Из-за нарушения регуляции тонуса сосудистой стенки костная ткань теряет минералы и разрушается. Снижение чувствительности также способствует образованию язв. Больной не ощущает повреждений, долго не обращает внимания на раны, трещи­ны, воспаление.

Сахарный диабет приводит к повреждению сосудистой стенки. У пациентов развива­ется атеросклероз, который затрагивает все кровеносные сосуды и быстро прогресси­рует. Ткани перестают получать необходимое количество кислорода и питательных веществ, ухудшается заживление ран, снижается устойчивость к патогенным микро­организмам.

Инфицирование диабетической стопы — опасное осложнение, которое может привести к катастрофическим последствиям. Анатомически в стопе выделяют несколько сообщ­ающихся разделенных фасциями пространств. Инфекционный процесс способен легко распространяться между ними, потому что многие пациенты не чувствуют боли и продолжают ходить, нагружая пораженную конечность.

Группа риска

В группу повышенного риска входят пациенты, у которых нарушена чувствительность в стопах независимо от причины, с деформациями стоп, ослабленным зрением, слепые (так как они могут чаще получать травмы и не замечают повреждений), а также лица пожилого возраста. Одни начинают беспокоиться, замечая, что раны, трещины на одной или обеих стопах не заживают в течение нескольких недель, а некоторые прихо­дят к врачу только спустя годы. Кто-то жалуется на боль, однако этого симптома может и не быть, если у человека сильно снижена чувствительность. На интенсивность боле­вого синдрома влияет степень нарушения кровоснабжения и тяжесть инфекционного процесса.

Особенно коварен сахарный диабет 2-го типа. Эта форма заболевания способна проте­кать скрыто или вызывать слабые симптомы, поэтому пациент обращается к врачу уже с гнойно-некротическим процессом в области стопы. Он жалуется на снижение чувстви­тельности, онемение, покалывание в стопах, образование волдырей и красных «прожи­лок» на коже стоп, изменение цвета, температуры кожи. В случае развития инфекции повышается температура тела, появляется озноб, ухудшается общее самочувствие. В этом случае необходима неотложная медицинская помощь.

Осложнения

Неврологические, сосудистые расстройства и инфекционный процесс в области стопы при сахарном диабете способны приводить к таким опасным осложнениям, как остео­миелит (инфекционный процесс в костях), абсцесс (нагноение), деформации стопы. А диабетическая остеоартропатия (стопа Шарко) — это состояние, которое приводит к разрушению кости и сустава. При отсутствии своевременного лечения происходит необратимая инвалидизация. Развитие стопы Шарко проходит четыре фазы: 1-я — картина, напоминающая воспаление (покраснение, отек), 2-я — вывихи в суставах стопы и переломы костей, 3-я — разрушение суставов и деформация стопы и 4-я — появление язв на своде стопы. Развивается гангрена (гибель тканей, вызванная инфекцией), грозящая ампутацией стопы.

Классификация

Классификация заболевания учитывает основную причину повреждения тканей:

• При нейропатической форме кожа стопы сухая, теплая на ощупь, утолщенная и грубая в выступающих местах, которые испытывают повышенную нагрузку. В этих же местах образуются безболезненные язвы.
• При ишемической форме кожа стоп бледная или синюшная, холодная на ощупь, на ней может возникать диабетическое покраснение — рубеоз. Язвенные поражения и участки некроза, как правило, находятся в области пальцев.
• Нейроишемическая форма сочетает признаки двух предыдущих.

Существуют и более сложные классификации, которые учитывают глубину язв, степень нарушения кровоснабжения тканей, тяжесть инфекционного процесса.

Диагностика

Во время первичного приема врач собирает анамнез. Если известно, что пациент страдает сахарным диабетом, то уточняет, как давно диагностировано заболевание, как менялась со временем клиническая картина, какое лечение проводилось, помогает ли оно поддерживать уровень глюкозы в крови на целевых показателях. Проводит осмотр стоп. Чтобы оценить обмен углеводов и липидов (жиров), проводят анализ крови. Чтобы разобраться, какие микроорганизмы вызвали инфекцию и к каким антибиотикам они чувствительны, берут образцы тканей стопы и отправляют в лабораторию для бактериологического исследования.

Для оценки чувствительности применяют специальный инструмент — эстезиометр. Он представляет собой тонкий волосок, который прижимают к коже предплечья, чтобы пациент понимал, какие ощущения он должен испытывать в норме. При этом сила давления составляет 10 граммов. Затем просят закрыть глаза и проверяют чувстви­тельность на стопе.

Для оценки состояния кровотока применяют ультразвуковую допплерографию, а для измерения содержания кислорода в коже — транскутанную оксиметрию (прикладыва­ние электрода). Поражения костей выявляют с помощью рентгенографии стопы и голеностопного сустава.

Лечение

Лечение диабетической стопы сложное. В первую очередь воздействуют на причину развития недуга, назначая лечение, которое поможет удерживать уровень глюкозы в крови. Если инфекционный процесс уже развился, и пациент не получает препараты инсулина, то прибегают к инсулинотерапии.

Огромное значение имеет уход за стопами, которые важно содержать в чистоте, а раны закрывать повязками. Чтобы разгрузить стопу, носите специальную ортопедическую обувь, стельки, фиксирующие гипсовые повязки.

Назначают препараты, улучшающие кровоснабжение тканей — аспирин, клопидо­грел (для профилактики образования тромбов), для снижения уровня холестерина в крови статины (илопрост, алпростадил альфадекс). При нарушении кровотока прибегают к эндоваскулярным хирургическим вмешательствам: баллонной ангио­пластике, стентированию (установке в суженный участок сосуда специальной трубочки с сетчатой стенкой. Раскрываясь, стент удерживает просвет сосуда в расширенном состоянии).

С инфекцией стопы борются с помощью антибиотиков. Их подбирают в соответствии с чувствительностью микроорганизмов. Ожидая результаты лабораторных исследований, врач назначает антибактериальные препараты широкого спектра действия.

При язвенных и раневых дефектах проводят первичную хирургическую обработку. Во время операции хирург иссекает нежизнеспособные ткани. Абсолютным показанием к ампутации является обширный некроз тканей, который опасен для жизни. Впрочем, бывают ситуации, при которых удается избежать ампутации. Это может быть воспали­тельный процесс в кончиках пальцев, или когда ткани дряблые и в них содержится много жидкости. При сухом некрозе ткани «усыхают», а значит, с ампутацией можно подождать. Если произошел такой некроз пальца, то обратить процесс вспять не получится: погибший палец «отвалится» самостоятельно.

При острой фазе стопы Шарко применяют разгрузочные повязки, гипс, ортопедические устройства. Врач может назначить препараты для укрепления костей.

Чтобы предотвратить развитие диабетической стопы, человек, страдающий сахарным диабетом, должен получать лечение, регулярно посещать врача, проходить ультразву­ковую допплерографию для определения лодыжечно-плечевого индекса. Это исследо­вание, кстати, выявляет нарушения на ранней стадии.

Если уже имеется диабетическая нейропатия, сосудистые нарушения, плоскостопие и другие деформации стопы, обязательно содержите стопы в чистоте, регулярно мойте ноги теплой водой и тщательно просушивайте чистым полотенцем, особенно межпаль­цевые промежутки, не ходите босиком, носите носки и колготки швами наружу, а лучше без швов, аккуратно обрезайте ногти, не удаляйте самостоятельно мозоли, утонченную кожу, а при появлении на стопе царапины, раны, язвы, пузыря немед­ленно посетите врача.

Не запускайте проблему: диабетическая стопа — грозное осложнение сахарного диабета, поэтому важно начинать лечение, как только появились первые симптомы.

Ольга ВОРОБЬЕВА,
врач-эндокринолог