Вестник ЗОЖ   №5 (619), 2019 г.

Мнение специалиста

НЕПОНЯТНЫХ ЦИСТИТОВ ПРАКТИЧЕСКИ НЕТ

ПОВЕЛИТЕЛЬНЫЕ ПОЗЫВЫ

Интерстициальный цистит — хроническое воспаление моче­вого пузыря неинфекционной этиологии с не до конца из­вестным механизмом развития. Это состояние проявляется классической триадой симптомов: внезапные, трудно сдерживаемые позывы, уча­щенное, иногда с резью, мочеиспускание, боль при наполнении мочевого пузыря. Вос­палительный процесс происходит в подслизистом слое мочевого пузыря, сам он при этом сморщивается, а его емкость уменьшается до 20–50 мл. Сморщивание мочевого пузыря постепенно вовлекает область устьев мочеточников, из-за чего возможно нару­шение оттока мочи из почек и наступление хронической почечной недостаточности.

Одной из основных причин возникновения интерстициального цистита считается истон­чение гликозаминогликанового слоя слизистой оболочки мочевого пузыря, в результа­те чего происходит просачивание внутрь его стенок активных веществ, содержащихся в моче и обладающих раздражающим действием на стенку мочевого пузыря (например, ионов калия). Эффект такой, как если полить солевым раствором открытую рану или кожу щелочью — возникают боль и защитная воспалительная реакция. Результатом становится воспаление всех слоев мочевого пузыря. В итоге при незначительном на­полнении мочевого пузыря возникает нестерпимая боль, требующая незамедлитель­но­го опорожнения. Из-за этого женщины становятся абсолютно социально дезадаптиро­ваны: они вынуждены постоянно находиться в пределах досягаемости туалета — ведь повелительные позывы возникают каждые 10–30 минут, а в тяжелых случаях пациент­ки мочатся более 100 раз в сутки.

ДЕФИЦИТ ГОРМОНОВ

Еще примерно 10 лет назад диагноз «интерстициальный цистит» ставили чуть ли не каждой женщине, у которой те или иные нарушения мочеиспускания повторялись с определенной частотой. Однако сегодня этот термин встречается все реже и реже. В настоящее время урологи (урогинекологи) серьезно продвинулись вперед в диагнос­тике, распознавании причин и лечении различных видов циститов. Поэтому того «не­понятного» интерстициального цистита стало существенно меньше. Да и в целом сего­дня меньше циститов, происхождение которых необъяснимо. В связи с правильно по­добранным и успешным лечением мы практически не наблюдаем пациенток со зна­чительным уменьшением объема мочевого пузыря. Тем не менее следует признаться, что все-таки остается немногочисленная группа женщин, как правило, в возрасте 30–50 лет, у которых упорное, не поддающееся лечению воспаление с течением времени сопровождается уменьшением объема мочевого пузыря. Специалисты негласно назы­вают подобное течение воспаления нижних мочевых путей истинным интерстициаль­ным циститом, подразумевая определенное бессилие врача перед болезнью.

Практически уверен, что ситуация у мамы читательницы вестника оптимистичнее. Нарушения мочеиспускания у женщины 70 лет чаще всего являются следствием вполне определенных и определяемых причин. Основными из них являются дефицит половых гормонов и опущение мочеполовых органов (пролапс). Инволюция яичников с возрас­том закономерно сопровождается снижением эстрогенов и прогестерона, влияние которых на мочевые пути переоценить невозможно. Именно их дефицит у пожилых женщин проявляется дефектами гликозаминогликанового слоя слизистой оболочки мочевых путей (в первую очередь мочевого пузыря и мочеиспускательного канала). Рецепторы, располагающиеся в подслизистом и мышечном слоях мочевого пузыря и лишенные естественной защиты, подвергаются упорному раздражению мочой. В ре­зультате женщина чувствует позывы на мочеиспускание при полупустом мочевом пузы­ре. В случае присоединения инфекции, отека шейки мочевого пузыря могут присоеди­ниться резь, жжение и иные неприятные ощущения как в процессе, так и вне акта мочеиспускания.

Опущение матки, передней стенки влагалища, а за ними и мочевого пузыря также могут быть причиной происходящего. Рецепторы растяжения располагаются в дне мочевого пузыря, анатомия которого в первую очередь нарушается при выраженном пролапсе. Растяжение провисающего дна мочевого пузыря с рецепторами приводит к снижению порога их возбудимости и, следовательно, к постоянным позывам на мочеис­пускание. К тому же нарушение анатомии малого таза неизбежно сопровождается за­труднением венозного и лимфатического оттока от мочевого пузыря и гениталий жен­щины, в результате чего присоединяются отек и воспаление.

Таково современное представление о нарушениях мочеиспускания в постменопау­зальном периоде (после 50 лет). Иногда подобные нарушения мочеиспускания назы­вают возрастным, менопаузальным или сенильным циститом.

ТЕРАПИЯ МОЖЕТ ДЛИТЬСЯ ДОЛГО

Лечение назначают после осмотра и исключения иных причин нарушенного мочеиспус­кания. Необходимо исследовать женщину на кресле, оценить структуру органов малого таза, провести лабораторную диагностику и цистоскопию (осмотр мочевого пузыря), исключить специфические причины воспаления. Обычно состояние слизистой влага­лища (легкая ранимость, кровоточивость, отсутствие эластичности) и мочевого пузыря (бескровность и довольно характерные изменения слизистой) позволяет безошибочно предположить дефицит половых гормонов. Одновременное гинекологическое обследо­вание предполагает исключение новообразований и источников воспаления в матке и половых путях.

Подобные возрастные (сенильные) циститы хорошо поддаются местной заместительной гормональной терапии. Наиболее распространено применение эстрогенсодержащего препарата овестин. Суппозитории по 500 или 1000 мг 1 или 2 раза в сутки вводят во влагалище. Возможно применение комбинированных препаратов (анжелик и его ана­логи). На фоне их приема восстанавливаются механизмы тканевой биологической за­щиты и нормализуется состояние гормонозависимых структур мочевых и половых пу­тей. Кроме того, происходит восстановление коллагена и эластина связочного аппарата органов малого таза, что позволяет приостановить процесс опущения матки и мочевого пузыря и улучшить функцию нижних мочевых путей. Возможность местного примене­ния препаратов позволяет минимизировать нежелательные побочные действия, а эф­фект может быть ощутим уже через 2–4 недели. Необходимо знать и помнить, что ос­новными противопоказаниями к назначению заместительных гормональных лекарств являются опухоли репродуктивной системы женщины, поэтому их назначение и прием обязаны контролироваться профильным врачом.

Для усиления эффекта заместительной гормональной терапии возможно одновремен­ное применение препаратов, блокирующих рецепторы, раздражение которых как раз и приводит к неудержимому позыву на мочеиспускание. К современным действенным средствам относят бетмигу (таблетки — 50 мг раз в сутки) и везомни (везикар + омник 6 мг + 0,4 мг) по 1 капсуле в день.

Комбинация препаратов — гормон + блокатор рецепторов — позволяет добиться эф­фективного ответа. Однако длительность терапии может исчисляться месяцами и годами. При этом существуют рекомендации пожизненной контролируемой замести­тельной гормональной терапии.

Если цистит сопровождается присоединением бактериального компонента, то возможно кратковременное назначение невредных антибактериальных препаратов, таких как фторхинолоны или хинолоны (нолицин — 1 капсула 2 раза в день; палин — 2 капсу­лы 2 раза в день), 2–3 недели. Эти лекарства, как правило, не требуют одновременно­го назначения противогрибковых или восстанавливающих флору кишечника средств.

Если же у женщины диагностируют значимое опущение матки, стенок влагалища и мочевого пузыря (3–4-я степень), то необходимо обсуждать те или иные варианты хирургического лечения, основная цель которых — восстановление нормальной анато­мии малого таза. Только после возвращения мочевого пузыря в первоначальную физи­ологическую позицию удастся наладить его функцию и помочь женщине почувствовать себя счастливой.

Михаил ЕНИКЕЕВ,
профессор, доктор медицинских наук,
заведующий вторым урологическим отделением
клиники урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова