ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ+   №5 (218), май 2021 г.

Авторитетное мнение

ДЕЛО НЕ ТОЛЬКО В ВОЗРАСТЕ

Расстройства мочеиспускания

Нарушение мочеиспускания у мужчин почтенного возраста — жало­ба довольно распространенная. Пик подобных расстройств прихо­дится на пациентов старше 60 лет. Отчасти проблема обусловлена тем, что старение населения — отличительная черта современной демографической ситуации. Согласно прогнозам Всемирной организации здравоохранения, к 2050 году в мире будет насчитываться около миллиарда мужчин этой возрастной категории.

Типичные симптомы

И тем не менее истинной причиной недуга следует считать не сам возраст, а различные заболевания мочеполовой системы и, реже, смежных систем организма. Наиболее часто выявляют болезни предстательной железы и нижних мочевых путей. Нарушения проис­ходят на фоне возрастного гормонального дефицита, а также приема большого колич­ества медикаментов, направленных на коррекцию сопутствующих заболеваний иных органов и систем.

Симптомы подобных расстройств, как правило, схожи между собой. Это частые позывы и затрудненное мочеиспускание малыми порциями с неполным опорожнением мочевого пузыря — вплоть до полной задержки мочи; частое ночное мочеиспускание, а также различные формы недержания мочи. Появление крови в моче также может являться признаком заболеваний нижних мочевых и половых путей.

Степень нарушений мочеиспускания бывает разной — от легких, периодических и не требующих специальной коррекции форм до тяжелых, неуклонно прогрессирующих состояний, нарушающих сон, жизнедеятельность и работоспособность. Одним из глав­ных стрессовых расстройств мочеиспускания являются эпизоды недержания (неудер­жания) мочи. Это существенно ухудшает качество жизни пациента и может сопровож­даться депрессивным состоянием.

Причины — урологические и неврологические заболевания

Незначительные расстройства мочеиспускания хоть однажды в жизни испытывал даже молодой мужчина. Небольшая резь и частые позывы могут являться следствием али­ментарных (связанных с питанием) факторов, физического перенапряжения, а также половой дизритмии (нерегулярная половая жизнь). Обычно эти нарушения проходят сами и не являются поводом для беспокойства и неотложного медицинского обследо­вания. Тем не менее с возрастом частота, степень и, главное, риски подобных рас­стройств усугубляются — у пациентов старшего возраста они могут свидетельствовать о серьезных недугах. Таким образом, приходится признать ошибочным мнение многих пожилых людей, считающих, что нарушения мочеиспускания по мере старения явля­ются физиологическими. Выявленные в преклонном возрасте, подобные проявления обычно возникают как следствие конкретных заболеваний органов мочеполовой сис­темы.

Кроме того, «провокаторами» нарушений мочеиспускания могут быть неврологические болезни, сопровождающиеся очаговой или распространенной нейропатией (поражени­ем нервов). Наиболее частыми из них являются остеохондроз, болезни Паркинсона и Альцгеймера, а также иные формы деменций, связанные с возрастными изменениями головного мозга и периферической нервной системы. Среди системных заболеваний особое место занимают сахарный диабет, сосудистые поражения спинного и головного мозга, болезни щитовидной железы.

Тяжелые формы нарушений мочеиспускания могут осложняться рядом угрожающих для жизни мужчины состояний — таких как острая и хроническая задержки мочи, гидро­нефроз (нарушение оттока мочи из почек по мочеточникам), почечная недостаточ­ность, пиелонефриты (воспаление почек). Очень важно понимать, что подобного рода расстройства могут являться проявлением онкологических заболеваний — рака моче­вого пузыря или уретры (мочеиспускательного канала), а также аденокарциномы пред­стательной железы (рак простаты).

На качестве мочеиспускания могут также отразиться заболевания органов и тканей, расположенных в непосредственной близости от нижних мочевых и половых путей — прямой и сигмовидной кишки, окружающей жировой клетчатки, а также мышц тазового дна с проходящими в их толще проводящими путями периферической нервной систе­мы. Нарушение нервной регуляции мышц тазового дна, неизбежно сопровождающееся повышением тонуса (мышечным спазмом) этой области, часто проявляется упорными расстройствами мочеиспускания. Таким образом, различные неврологические рас­стройства часто протекают под маской урологических заболеваний, дезориентируя порой даже опытных урологов.

Аденома простаты

Несмотря на многофакторность нарушений мочеиспускания, урологические заболева­ния остаются главным источником их происхождения. Наиболее распространенным недугом справедливо принято считать аденому простаты, или, по-другому, доброка­чественную гиперплазию предстательной железы (ДГПЖ). Влияние увеличенной про­статы на качество мочеиспускания переоценить сложно. Располагаясь непосредственно под мочевым пузырем и плотно охватывая мочеиспускательный канал, увеличенная предстательная железа способна спровоцировать практически всю палитру симптомов.

Помимо размеров органа большое значение имеет рост простаты. Железы больших размеров с тенденцией к росту в сторону прямой кишки могут годами не беспокоить «хозяина». И наоборот, небольшие аденомы, растущие в сторону мочевых путей, зачастую проявляются существенными изменениями мочеиспускания.

Первыми проявлениями ДГПЖ, как правило, являются частые, трудно сдерживаемые позывы, обусловленные раздражением рецепторов уретры и шейки мочевого пузыря увеличивающейся железой. Подобное состояние требует буквально немедленного опорожнения мочевого пузыря, что не всегда возможно, особенно в случае нахождения мужчины в общественных местах (магазины, улица, общественный транспорт).

Затрудненное мочеиспускание является вторым, не менее частым проявлением ДГПЖ и развивается в результате сдавления уретры разрастающейся аденомой. Степень ком­прессии мочеиспускательного канала напрямую зависит от объема гиперплазии и ее структурных тканевых характеристик. В случае преобладания железистого компонента эластичность и податливость стенок уретры сохраняются длительное время, в связи с чем качество мочеиспускания долго остается приемлемым. При превалировании в структуре аденомы фиброзных (плотных) элементов риск задержки мочи возрастает уже на начальных стадиях заболевания. Длительные расстройства мочеиспускания приводят к истощению мышцы мочевого пузыря (детрузора), что проявляется ощуще­нием неполного опорожнения органа. Со временем количество остаточной мочи в мочевом пузыре увеличивается: значительный ее объем (более 200–300 мл) является критическим, что может в конечном итоге привести к почечной недостаточности.

Диагностика ДГПЖ не сложна и включает осмотр пациента врачом-урологом, УЗИ (выявляет наличие и объем остаточной мочи) и урофлоуметрию (компьютерная оценка акта мочеиспускания), которые позволяют установить диагноз и оценить степень нарушений.

Лечение аденомы простаты отработано и детально отражено в специальных профес­сиональных (как российских, так и европейских) ежегодных рекомендациях. Крайне редко сегодня урологи прибегают к открытым оперативным вмешательствам. Обуслов­лено это не столько болезненностью периода послеоперационной реабилитации и сравнительно длительным пребыванием в больнице, сколько степенью развития со­временных высокотехнологичных малоинвазивных хирургических методик, позволя­ющих эффективно и безопасно избавиться от недуга. В первую очередь следует выде­лить перспективные лазерные технологии. Удаление аденомы простаты через мочеис­пускательный канал при помощи гольмиевой или тулиевой волоконной лазерной эну­клеации (вылущивание) позволяет избежать разрезов, радикально удалить опухоль и в кратчайшие сроки реабилитировать пациента. Методики применимы практически при любых формах и размерах аденомы.

Роботические и лапароскопические методики применяются редко — в основном при гигантских аденомах. В отличие от тулиевой или гольмиевой лазерной энуклеации другие методы удаления аденомы менее привлекательны экономически, имеют ряд ограничений и сопровождаются более длительным пребыванием пациента в стацио­наре.

Инфекция (простатит)

Вторым по частоте заболеванием, способным серьезно повлиять на качество мочеис­пускания, является инфекция мочевых путей. Чаще всего воспалительный процесс развивается в простате и шейке мочевого пузыря. Нередки случаи упорного бактери­ального воспаления непосредственно в аденоме предстательной железы. Для диагнос­тики простатита, как правило, достаточно проведения физикального осмотра и лабо­раторного обследования, дополненных данными УЗИ и, при необходимости, МРТ (маг­нитно-резонансной томографии). Сложности лечения пациентов с подобными проста­титами обусловлены снижением сопротивляемости органа к инфекционно-воспалитель­ным процессам, связанным с явлениями застоя, нарушением крово- и лимфообраще­ния, а также проявляющейся в преклонном возрасте мышечной дистрофией. Аденома­тозная ткань железы зачастую является «надежным укрытием» и дополнительной пи­тательной средой для бактериального компонента. Известны наблюдения, когда дли­тельная неэффективность антибактериальной и противовоспалительной терапии вы­нуждала прибегать к хирургическому лечению. Тем не менее большинство инфекций мочевых путей в пожилом возрасте при правильном подходе неплохо поддаются лече­нию в амбулаторных условиях.

Аденокарцинома (рак простаты)

Аденокарцинома является наиболее неблагоприятным урологическим заболеванием, влияющим на качество мочеиспускания. Коварство болезни в том, что начальные ее стадии зачастую протекают бессимптомно. Обусловлено это тем, что в отличие от ДГПЖ рак простаты не сопровождается бурным ростом органа, и влияние заболевания на расстройства мочеиспускания на этих этапах минимально.

Нарушения, как правило, проявляются только на 3-й и 4-й стадии процесса и могут сопровождаться появлениями внезапных позывов, а также резкими расстройствами мочеиспускания вплоть до острой задержки мочи. На поздних стадиях возможны также эпизоды гематурии (примеси крови в моче) различной степени выраженности, обуслов­ленные распадом опухолевых тканей.

В выявлении рака простаты (так же, как и в диагностике ДГПЖ) важным является контроль уровня ПСА (простатического специфического антигена) — маркера злока­чественных заболеваний предстательной железы. Именно этот тест на протяжении последних 40 лет позволяет выявлять рак простаты на ранних стадиях. Высокая эф­фективность методики способствовала тому, что определение ПСА сыворотки крови стало неизменным лабораторным исследованием, вошедшим в перечень обязательных у мужчин старше 50 лет, а при наличии семейного рака простаты — с 45 лет. При стандартной диагностике аденокарциномы необходимо также пройти физикальное и ультразвуковое исследования пораженного органа и нижних мочевых путей и сделать биопсию простаты. Традиционно получение тканей простаты для патологоанатомичес­кого исследования осуществляется через прямую кишку под контролем пальца или ультразвука. В сложных случаях или вынужденных повторных биопсиях прибегают к специально разработанным лучевым методикам, позволяющим получить материал из небольших подозрительных участков органа — это повышает качество диагностики. Одной из наиболее эффективных техник является Fusion (англ. — слияние) биопсия простаты. Свое название она получила вследствие слияния двух методик — МРТ и УЗИ. Ее проводят с помощью введения специальной биопсийной иглы через промежность в ткани предстательной железы. Fusion позволяет сформировать индивидуальную 3-D (трехмерную) модель простаты с отчетливой демонстрацией подозрительных участков органа. После подтверждения диагноза необходимо оценить степень распространен­ности заболевания, для чего принимают во внимание данные МРТ органов малого таза с контрастным веществом и (по необходимости) радионуклидное исследование костей скелета (кости — основная мишень для метастазов рака простаты).

Современная модель лечения аденокарциномы предполагает индивидуальный подход и зависит от степени распространения заболевания. Начальные стадии неагрессивных форм рака, ввиду высокой вероятности крайне медленного и клинически незначимого течения, возможно наблюдать. Необходимым условием для подобного подхода является строгое соблюдение алгоритма и сроков последующих обследований.

У пациентов с доказанным фокальным поражением (незначительные участки рака в одной из долей простаты) низкой степени злокачественности возможно применение малоинвазивных технологий, основанных на гибели раковых клеток в результате тех или иных критических колебаний температурного режима органа. Наиболее популярны и изучены метод криоаблации и высокочастотный ультразвук.

Главным методом лечения рака простаты остается операция по удалению органа цели­ком. Радикальная простатэктомия за последние годы стала наиболее частым видом хирургического вмешательства в структуре современной онкоурологии. Накопленный опыт позволяет добиться прекрасных онкологических и одновременно функциональных результатов. За последние 20 лет методика претерпела разительные эволюционные изменения. Если раньше для доступа к пораженному органу делали большой разрез, то сейчас операцию выполняют через 5–6 проколов в передней брюшной стенке, а вместо 2–3 ассистентов хирургу помогает роботическая система. Эффективность роботассисти­рованной радикальной простатэктомии на ранних стадиях приближается к 90%. Поми­мо излечения от онкологического заболевания методика позволяет избежать проблем с недержанием мочи и в большинстве случаев сохранить эрекцию.

Тазовый миофасциальный синдром

Из неурологических заболеваний, способных провоцировать значимые расстройства мочеиспускания и при этом длительное время оставаться нераспознанными, тазовый миофасциальный синдром (МФС) заслуживает особого внимания. Развивающийся вследствие непроизвольного сокращения (спазма) различных групп мышц таза и тазо­вого дна синдром может сопровождаться болевыми ощущениями различной степени выраженности. Боль обычно возникает в нижних отделах живота, крестцовой и пахово-подвздошной областях, промежности. Основные причины, которые лежат в основе изменений мышечной активности, — длительное пребывание мышц в нефизиологичес­кой позиции, а также их перенапряжение. Свою роль в развитии недуга играет и старе­ние организма наряду с продолжительными стрессовыми ситуациями.

Тазовый МФС сопровождается рядом нарушений работы внутренних органов, прилежа­щих к спазмированным мышечным структурам. В первую очередь речь идет о расст­ройствах нижних мочевых путей. Нарушения мочеиспускания при тазовом миофасци­альном синдроме практически ничем не отличаются от таковых при большинстве уро­логических недугов. Частые повелительные позывы как днем, так и ночью, малые пор­ции мочи и трудности с опорожнением — «визитная карточка» болезни. Доминирова­ние расстройств мочеиспускания в клинической картине является основной причиной того, что пациенты с неврологическим заболеванием, каковым по своей сути является МФС, обращаются за помощью к врачу-урологу.

Дифференциальная диагностика между болезнями предстательной железы и тазовым МФС в старшей возрастной группе невероятно сложна. Большое количество случаев ДГПЖ в старшей возрастной группе и недостаточная осведомленность урологов об особенностях течения тазового МФС приводят к частым диагностическим и лечебным ошибкам. Нередко непрофильное и, соответственно, неэффективное на протяжении многих лет лечение миофасциального синдрома, протекающего с выраженными рас­стройствами мочеиспускания, приводит к формированию более тяжелых форм заболе­вания.

Основой диагностики тазового МФС является исключение урологических заболеваний, обусловливающих нарушенное мочеиспускание. Подтвердить спазм мышц таза способ­ны электромиографические исследования и МРТ органов малого таза. Интерпретацию исследований проводят врачи-неврологи (нейроурологи) и лучевые специалисты.

Основа лечения тазового МФС — применение миорелаксантов центрального механизма действия в комбинации с нестероидными противовоспалительными средствами и пре­паратами, способными снизить порог возбудимости рецепторов нижних мочевых путей. Расслабление мышц позволяет устранить сдавление нервов, что, в свою очередь, сни­жает раздражение рецепторов мочевого пузыря и уретры.

К сожалению, длительная неправильная терапия МФС способствует формированию хронических устойчивых форм болезни, что усложняет дальнейшее лечение. При неэффективности консервативной терапии требуются более агрессивные методики, а именно — введение миорелаксантов периферического действия. Высокой эффектив­ностью обладают препараты на основе ботулотоксина А (ботокс, диспорт). Введение вещества непосредственно в напряженную мышцу способствует ее релаксации с до­стижением максимального эффекта приблизительно через 30 суток после инъекции. При этом расстройства мочеиспускания и болевой синдром снижаются уже на первой неделе.

Крайней мерой лечения тазового МФС является хирургическая декомпрессия (устра­нение сдавления) периферических нервов. Наиболее изученными в нейроурологичес­кой практике, но, тем не менее, не особо распространенными ввиду технической слож­ности исполнения, являются операции по декомпрессии полового нерва. Комплексный методический подход позволяет со временем добиться желаемого эффекта у большин­ства пациентов. Стабилизация состояния достигается устранением или минимизацией провоцирующих факторов, лечебной физкультурой.

Вместо заключения

В целом расстройства мочеиспускания у мужчин в пожилом и преклонном возрасте мо­гут иметь множество причин. ДГПЖ, несомненно, является наиболее часто встречаемым заболеванием. Тем не менее далеко не всегда именно доброкачественные изменения простаты приводят к нарушениям мочеиспускания. Врачам необходимо учитывать мно­гочисленные факторы рисков, количество которых возрастает по мере старения муж­ского организма. Пациентам же, в свою очередь, следует отдавать отчет, что расстрой­ства мочеиспускания могут являться проявлением большого количества различных за­болеваний — от абсолютно безобидных до самых серьезных. Промедление с их выявле­нием может негативно отразиться как на последующем лечении, так и на прогнозе в целом.

Михаил ЕНИКЕЕВ,
заведующий вторым урологическим отделением
Клиники урологии Первого МГМУ им. Сеченова,
профессор, доктор медицинских наук