Вестник ЗОЖ   №22 (588), 2017 г.

Это надо знать

ТЯНУТЬ С ЛЕЧЕНИЕМ
ПОЧЕК НЕЛЬЗЯ!

Так что же такое хроническая болезнь почек (ХБП)? У мно­гих это и впрямь вызывает недоумение. Есть конкретные болезни со своими названиями: «пиелонефрит», «гломеру­лонефрит», «диабетическая нефропатия», а что такое ХБП? Многим знакомо понятие «почечная недостаточность», сей­час оно несколько устарело и под ним понимают «продвинутые», далеко зашедшие стадии ХБП. Зачем меняли? Потому что под почечной недостаточностью стали понимать клинически явные стадии, когда уже поздно что-то делать. Ранние стадии с минималь­ными лабораторными сдвигами прежде просто просматривались, врачи махали рукой: «Для вашего возраста все прилично!», а вмешиваться в течение болезни надо было именно тогда.

Поэтому хроническая болезнь почек — это признаки любых почечных недугов: изменения в анализах мочи, на УЗИ или выявленные другими методами обследования и регистрирующиеся не менее 3 месяцев подряд. Есть, правда, и исключения: необратимые изменения почки (например, сморщенная почка на УЗИ) достаточно констатировать однократно. К ХБП приводят самые разные болезни — и собственно почек, и всего организма, тот же диабет, например. Сложные отношения у ХБП с гипертонией. Как тяжело текущая гипертония может приводить к ХБП, так и само заболевание почек вызывает развитие почечной (симптоматической) гипертонии. Кстати, диагноз ХБП никогда не бывает первичным. Перед ним всегда должна стоять вызвавшая его болезнь. Зачем же введено такое понятие? Чтобы повысить вниматель­ность врачей. Далеко не каждое заболевание почек будет прогрессировать. Но может? Может. Так вот, эти три буквы в диагнозе заставляют врача регулярно наблюдать за больным, проводить необходимые анализы, а с определенной стадии проводить профилактику, чтобы не допустить дальнейшего ухудшения. Таким образом, даже одиночная киста почки приведет к постановке дополнительного диагноза «ХБП», но, вполне возможно, дальше 1-й стадии никогда не продвинется.

Как классифицируется тяжесть ХБП? Всего существует пять стадий. Делят их по скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которая рассчитывается по креатинину крови, а также величине суточной протеинурии. Это минимум анализов, которые должны повторять больному. Анализ крови на креатинин. В простейшем случае врач рассчитывает СКФ по стандартной формуле. Но есть случаи (очень полные, очень истощенные люди, потерявшие конечность, парализованные, беременные, то есть с нестандартной массой), когда лучше всего выполнить так называемую пробу Реберга. Для этого надо собрать за сутки мочу, на следующее утро измерить ее объем, написать рост, вес больного, продолжительность сбора и, прежде чем отливать в баночку, обяза­тельно взболтать суточную дозу. Отнести баночку не в общую, а в биохимическую лабораторию, где у вас в то же утро возьмут кровь на креатинин. Это прямой метод расчета, позволяющий определить, сколько креатинина из крови фильтруется в мочу.

Анализ той же суточной мочи сдайте на определение протеинурии (микроальбумину­рии), то есть количество белка, теряемого за сутки. Мочу обязательно взбалтывать и в этом случае, а то весь белок оседает на дно.

На первых стадиях хронической болезни почек важно установить и лечить основное заболевание. Стоит знать факторы риска развития и прогрессирования недуга. Это пожилой возраст, семейный анамнез болезней почек и, как ни странно, низкий вес при рождении. Часто ли врачи задают такой вопрос пожилым людям? А ведь, несмотря на то, что недоношенный малыш выжил и успешно вырос, почки его так и остались более уязвимыми. Вне зависимости, какое заболевание почек послужило первопричиной болезни, нарушение липидного обмена, плохой контроль сахара при диабете, продол­жающееся курение могут способствовать прогрессированию болезни от стадии к стадии. Хочу обратить внимание читателей, что степень компенсации углеводного обмена при диабете оценивают не по разовым цифрам глюкозы, а по так называемому гликированному (гликозилированному) гемоглобину, обозначающемуся как HbA1c (у здоровых норма — менее 6%).

Очень важен контроль артериального давления. Целевой уровень АД для больных должен быть ниже 140/90 мм рт. ст., а лучше — менее 130/80 мм рт. ст.

Уже со стадии 3 (СКФ 45–60) обязателен прием препаратов из группы так называемых ингибиторов АПФ, например, фозиноприла (фозикард, моноприл) — по 10–20 мг 1–2 раза в день. Или препарата из другой группы — валсартан — по 16–32 мг 1 раз в день. С них же начинают лечение гипертонии, если она есть. Но даже если у больного давление в норме или даже пониженное, один из этих препаратов назначают, но в маленькой дозе, которая не будет снижать уровень давления, а позже медленно попытаются увеличивать. Эти препараты позволяют отсрочить как минимум на несколько лет наступление последней, диализной стадии болезни, если, конечно, их вовремя назначили. Сочетать препараты из этих двух групп между собой нельзя!

С этой же стадии начинают предпринимать все более активные меры как по защите почки (ренопротекция), так и сердца (кардиопротекция). Казалось бы, где один орган, а где другой! Однако было доказано, что при относительно небольшом снижении СКФ первым страдает сердце. У таких больных надо активно выявлять ишемическую бо­лезнь сердца. Часто в этих случаях она течет скрыто, нужно проводить пробы с физи­ческой нагрузкой, по показаниям — коронарографию. А при клубочковой фильтрации 45 мл/мин и ниже, увы, начинает постепенно расти не только сердечная, но и почечная смертность.

Какие еще общие и медикаментозные меры надо предпринимать?

• Ограничение животного белка (0,8–1,0 г на кг массы тела в сутки), при СКФ менее 30 — не более 40 г в сутки. Одним из обоснований для строгого ограничения животного белка при 4-й стадии ХБП является накопление в крови так называемых «азотистых шлаков», продуктов распада белка. У здоровых людей они спокойно выводятся с мочой, у больных накапливаются, отравляя организм. Так что, соблюдая малобелковую диету, мы в меру сил боремся с последствиями, но не влияем на саму болезнь почек.
• При малобелковой диете на 4-й стадии обязательно добавляют так называемые кетоаналоги аминокислот (кетостерил) 4–8 таблеток 3 раза в день (только при условии соблюдения малобелковой диеты). Они доставляют организму необходимые питательные вещества, которых он лишен при столь жесткой диете. Выдают их часто бесплатно по рецепту нефролога.
• Коррекция дислипидемии — определить уровень общего холестерина, липопротеидов низкой (ЛПНП) и высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов. Норма холестерина для таких больных — не более 4,5 ммоль/л, ЛПНП — не выше 2,5 ммоль/л, а часто требуется снижение до 1,8–2,1 ммоль/л, триглицериды — ниже 1,8 ммоль/л, ЛПВП должны быть выше 1,2 ммоль/л. Необходим прием статинов, из которых сейчас самым активным считается розувастатин, в среднем 10 мг в сутки.
• Избегать применения нефротоксических средств (антибиотики из группы аминогликозидов — например гентамицина, нестероидные противовоспалительные препараты — любые, от диклофенака до мелоксикама, включая, без преувеличения, не один десяток названий).
• Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур.
• Коррекция почечной анемии. Конечно, она может носить любой характер, быть железо-, B₁₂-дефицитной. Но чаще всего она вызвана нарушением синтеза в почках вещества, необходимого для кроветворения. Именно поэтому препаратами рекомбинантного человеческого эритропоэтина ее и лечат, это инъекции. Без доказанного дефицита, вслепую препараты железа и витаминов применяться не должны. Целевой уровень гемоглобина — 100–110 г/л, до нормы его поднимать не нужно.
  К 4-й стадии явными уже становятся нарушения калиевого и кальциево-фосфорного обмена. Помимо креатинина крови и расчета СКФ, определения суточной потери белка, контроля липидов, АД, гликированного гемоглобина и выявления анемии на этой стадии становятся необходимыми новые анализы: на калий, натрий, кальций — общий ионизированный, фосфор, паратгормон (ПТГ), витамин D. Стоит также сделать обзорный снимок кистей, рук и таза с целью выявить на них кальцинированные сосуды.
• Коррекция калия. Увы, в народе бытует заблуждение, что калий полезен всегда, люди забывают, что все хорошо в меру. «Мера» калия (норма) — 3,5–5 ммоль/л, повышение до 6 считается легким и требует только диеты. Более всего калия содержится в сухофруктах и быстро приготовленной (запеченной, чипсы) картошке. Но немало в любых свежих фруктах (особенно в бананах), овощах (выделю помидоры), в йогурте. Именно это и приходится ограничивать. Уровень калия выше 6,5–7,0 считается тяжелым, требуется экстренный гемодиализ!
• Корректировать фосфорно-кальциевый обмен очень важно, так как это расстройство не только не проходит, но и прогрессирует при гемодиализе, влияя как на самочувствие, так и на прогноз жизни. Но задача эта сложная, так как оценивают минимум 3 показателя — кальций, фосфор и паратгормон. Часто их изменения разнонаправлены, и препараты приходится подбирать к конкретной ситуации. Кроме того, многие необходимые в этой ситуации лекарства (ренагель, ренвела, мимпара, земплар) очень дороги и выдаются обычно нефрологами по мере необходимости. Общими мерами являются низкофосфорная диета (ограничение молока, печени, бобовых, рыбы). Пытаются связать «съеденный» фосфор в просвете желудка: если кальций нормальный или снижен, лучшим является применение карбоната кальция, при высоком кальции в ход идут дорогие ренагель или ренвела. Применяются также препараты витамина D (под контролем уровней кальция и фосфора) — сначала обычные, затем их «активные формы» — альфа D₃-тева, ван-альфа, рокальтрол, остеотриол, а позже и те препараты, которые я упоминала выше.

Диализ показан при снижении СКФ ниже 15 мл/мин, то есть на 5-й стадии, при тяжелой гиперкалиемии. Однако уже на 4-й стадии советую готовиться к нему, встать на учет у нефролога, сформировать так называемую артерио-венозную фистулу — тот сосудистый доступ из артерии и вены на предплечье, через которые будут брать кровь для «очистки» и вводить уже очищенную. Почему это надо делать заранее? Дело в том, что на 4-й стадии почка уже очень больна, и при любом случайном заболевании, гриппе, например, применении нефротоксичных лекарств почечная функция может ухудшиться до 5-й стадии, что называется, скачком.

Надо знать цифры собственной скорости клубочковой фильтрации и при применении любых лекарств по любому поводу смотреть в инструкции, требуется ли коррекция дозы и возможно ли вообще их использовать. В некоторых случаях это жизненно важно!

К сожалению, нет единого лекарства «от почек» — ни медикамента, ни травки. Почка — сложный орган, она не только выводит жидкость и соли, она еще и отвечает за кроветворение, АД, за обмен кальция и фосфора. Поэтому таких больных так сложно вести, приходится вместе с ними отслеживать каждый аспект их состояния. Зато если начать это делать вовремя, то можно рассчитывать на успех.

Александра ПОСКРЁБЫШЕВА,
доцент, кандидат медицинских наук