ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ+   №10 (211), октябрь 2020 г.

Горячая линия

ВСЯ ПРАВДА О «ГУСТОЙ КРОВИ»
И АСПИРИНЕ

Тромбоз

Тромб — это кровяной сгусток желеобразной консистенции. Его создают длинные белковые цепочки, в которых «застревают» или прилипают некоторые клетки крови, в частности, тромбоциты. Он формируется внутри поврежденного сосудистого русла (венозного, артериального или капиллярного) и является важным защитным механизмом. Не будь его, мы бы умирали от кровотечения даже при самом мелком порезе.

При избыточном формировании тромбов, или тромболизисе (способность организма самостоятельно растворять тромбы), диагностируют тромбоз, который мешает сосудистой системе обеспечивать циркуляцию крови. Сформировавшийся сгусток, в свою очередь, отрываясь от зоны прикрепления, перемещается в другие части кровеносной системы и вызывает внезапную закупорку здоровых сосудов.

Причины

Если говорить об артериальной системе, то тромбозы артерий могут приводить к катастрофическим последствиям, в частности, к возникновению острого голодания (ишемия, инфаркт), которое развивается очень быстро, обычно в течение минут, реже — часов, и приводит к необратимым последствиям — смерти органа, ткани, а иногда и всего организма. Как только доставка питательных веществ и кислорода снижается до критического уровня, происходит отмирание клеток, нарушается работа органа, что неминуемо сказывается на деятельности всего организма. Последний реагирует на такое «голодание» сильнейшими болями.

Тромбозы артерий в подавляющем большинстве связаны с атеросклерозом, то есть отложением холестериновых бляшек, приводящих к сужению сосуда. В процессе роста бляшка может полностью перекрыть заболевший сосуд или лопнуть из-за повышения артериального давления. В этом случае запускается такой же механизм формирования тромба, как и при повреждении сосуда.

В норме артериальное давление на сосудах предплечья (стандартная точка измерения артериального давления) составляет 120 на 80 мм рт. ст. Кстати, знаете ли вы, почему артериальное давление составляет именно 120 на 80? Дело в том, что верхнее давление формируется во время сокращения сердца (а точнее, левого желудочка), которое выталкивает кровь в основной, самый главный и крупный сосуд — аорту. После того, как сердце сократилось и вытолкнуло кровь в аорту, клапан аорты закрывается, чтобы кровь не потекла обратно в сердце, а распределилась по многочисленным аортальным ветвям, питая органы и ткани. Давление в аорте на пике сокращения достигает 120 мм рт. ст. Далее сердце «расслабляется», забирая порцию крови из легких, а давление в аорте начинает снижаться до 80 мм рт. ст. Так формируется нижнее артериальное давление. Далее процесс повторяется. За поддержание артериального давления отвечает сердце (как основной насос), а также «емкость» русла (то есть количество свободного места, куда можно закачать кровь).

Особенности

Особенностью артериального тромбоза является обязательное участие в нем особых клеток крови — тромбоцитов. Они прилипают друг к другу, формируя прочный кровяной сгусток (тромб), способный выдержать значительные колебания давления, свойственные артериальному руслу, но, к сожалению, вызывающие ишемию питаемого органа.

Вторая особенность в том, что заболевание развивается с возрастом, проявляясь после 40–50 лет. Женщин «защищают» женские половые гормоны, препятствуя отложению холестерина. Диабет, курение, неправильное питание (жирная, соленая пища), высокое артериальное давление ускоряют рост бляшек. Поэтому пациент с атеро­склерозом должен получать препараты, которые действуют против артериального тромбоза.

Аспирин для профилактики

Самый изученный препарат — ацетилсалициловая кислота (входит в состав препаратов аспирин, кардиомагнил, тромбо АСС). Он синтезирован более 100 лет назад, однако в качестве профилактики артериальных тромбозов применяется около 30 лет. Все дело в том, что аспирин блокирует фермент циклооксигеназу–1, которая участвует в склейке тромбоцитов. Поэтому, даже если происходит разрыв атеро­склеротической бляшки, тромбоз не формируется или имеет менее выраженное течение. Поэтому аспирин назначают именно возрастным пациентам с признаками атеросклероза и высоким риском артериального тромбоза в результате разрыва холестериновой бляшки.

Современными препаратами, блокирующими развитие артериального тромбоза, являются клопидогрел (плавике) и тикагрелор (брилинта). Их назначают пациентам с высоким риском артериальных тромбозов (после установки стентов в артерии, аорто-коронарного шунтирования).

Если врач предполагает наличие у пациента атеросклероза (или заболевание доказано исследованиями), для профилактики назначают аспирин или аспиринсодержащий препарат. При этом обязательны соблюдение низкохолестериновой диеты, а также проверка уровня холестерина и сахара 2 раза в год. При появлении резких болей в проблемном органе или конечности пациента немедленно госпитализируют в сосудистые отделения клиник.

Застой венозной крови

Современные исследования показали, что венозный тромбоз имеет принципиально иной механизм формирования кровяного сгустка. Кроме того, развитие венозного тромбоза (в отличие от артериального) далеко не всегда приводит к критическому поражению органа или ткани, в которой он развивается. Протекает малосимптомно или вообще бессимптомно до той поры, пока повреждение не станет угрожать жизни.

В формировании венозного тромба участвуют белковые структуры жидкой части крови (плазмы) и клетки. В венозном русле отсутствуют холестериновые бляшки, но есть клапанный аппарат. У человека, находящегося в вертикальном положении, кровь в венозном русле ног течет снизу вверх, то есть против силы тяжести. Чтобы кровь не стекала обратно вниз, внутри вен есть клапаны, похожие на полулунные лепестки, выросты стенки вены.

Макроскопически застой венозной крови проявляется в виде такого явления, как сладж — оседание и скучивание более тяжелых фракций крови (клеток и белковых макро­молекул). Достаточно наглядным примером формирования сладжа можно назвать наливание компота в стакан. Если размешать компот ложкой, то его компоненты равномерно распределятся по стакану, а затем осядут на дне. Примерно так же происходит во время застоя венозной крови, только элементы «компота» очень мелкие.

Если говорить о венозной системе ног, то за перекачку крови отвечают сердце (правые отделы), диафрагма и легкие, а также очень важный механизм, который называется мышечная помпа голени. Дело в том, что внутри икроножной мышцы находятся разветвленные венозные резервуары, представленные икроножными (суральными) и подколенной венами. При сокращении мышц голени (например, во время ходьбы) венозная кровь из этих вен перекачивается в бедренную вену и далее в вены малого таза, ускоряя кровоток в венозной системе и не допуская застоя. Когда мы находимся в вертикальном положении или сидим, не двигаясь, венозная «помпа» голени не работает, а значит, застой крови усиливается. Все эти особенности создают предпосылки для формирования тромбоза.

Глубокие и поверхностные вены: большая разница

Наиболее частой причиной тромбоза поверхностных (подкожных) вен является, конечно, варикозная болезнь. Варикоз — это расширение подкожных вен с нарушением их функции, потому что внутри них не работают клапаны, не позволяя крови подниматься вверх, к сердцу. Поскольку в перегруженной кровью вене клапаны перестают смыкаться, формируется обратный (сверху вниз) ток крови, или рефлюкс.

Кроме того, кровь в такой вене постоянно находится в состоянии сладжа. Перерастяжение вены приводит к изменениям внутренней стенки больного венозного сосуда, которая должна препятствовать налипанию на нее клеток крови и белковых молекул. При неблагоприятном стечении обстоятельств снижается скорость кровотока и развивается воспаление в стенке вены.

Внешнее воздействие (удар, ушиб, укус насекомого), а также перегрев, потеря жидкости в жаркое или переохлаждение в холодное время года, вирусные и другие болезни с подъемом температуры могут привести к формированию тромбоза и последующему его росту вдоль больной варикозной вены. Так формируется тромбо­флебит — тромбоз поверхностной вены, протекающий с воспалительными изменениями кожи, болью и покраснением над варикозными узлами. Согласно статистике, в 70% случаев тромбофлебит возникает на фоне варикоза.

Тромбоз поверхностных (подкожных) вен опасен угрозой распространения на глубокую венозную систему. Тем не менее наличие тромба в поверхностных венах заставляет врачей применять более активную лечебную тактику. Если тромбоз локализуется в подкожной вене, возможно использование местных противовоспалительных препаратов и компрессионной терапии (гольфы или чулки). Для лечения тромбоза поверхностных вен на территории РФ сертифицирован только один препарат — парнапарин натрия (флюксум).

Хирургические методики предотвращают распространение тромба на глубокие вены (восходящий путь). Речь идет о кроссэктомии (перевязке и пересечении большой подкожной вены и впадающих в нее сосудов на ноге), которая дополняется анти­коагулянтами (препаратами, разжижающими кровь).

Что касается глубоких вен, которые обеспечивают основной отток крови, то самыми частыми причинами тромбоза являются опухоли, длительная иммобилизация конечнос­ти при травмах или постельный режим после операций, прием гормональных контр­ацептивов, тромбофилии. Тромбоз и закупорка этих вен приводит к нарушению оттока жидкости от ноги. Пациент испытывает боль из-за перерастяжения тканей мышц и кожи. Отечная конечность часто имеет синюшный оттенок.

Для подтверждения или исключения венозного тромбоза показано ультразвуковое ангиосканирование (УЗИ вен ног). Если же после него исключить тромбоз не удается, проводят лабораторный анализ крови на д-димер.

Для лечения острого (недавнего) тромбоза глубоких вен применяют несколько методик. Самая простая — назначение лечебных доз антикоагулянтов. К ним относятся вводимые подкожно или внутривенно гепарин, низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин), фондапаринукс (арикстра), а также таблетированные формы — антагонисты витамина К (варфарин, синкумар) и новые оральные антикоагулянты — ривароксабан (ксарелто), апиксабан (эликвис), дабигатран (прадакса). Все они блокируют синтез нового тромба, но не растворяют его. Растворение занимает от нескольких недель до нескольких месяцев и происходит за счет активности плазмы крови. Поэтому иногда тромбоз может сохраняться и даже продолжать расти.

Другой методикой является тромболизис, то есть введение препаратов, действующих непосредственно на тромб. Методика эффективна и позволяет растворять свежие тромбы в течение нескольких часов или дней. В то же время в связи с полным блоком тромбообразующей системы возможны сильнейшие неконтролируемые кровотечения, вплоть до летального исхода у пациентов с высоким риском кровотечений (при язвенных заболеваниях пищеварительного тракта и некоторых других болезнях). Поэтому проведение тромболитической терапии проходит под постоянным контролем квалифицированных докторов в условиях стационара или блока интенсивной терапии.

Современным методом введения тромболитиков является катетер-управляемый тромболизис, когда препарат вводится непосредственно в тромб (через специально установленный катетер). К сожалению, в России лишь немногие клиники имеют возможность использовать данную технологию. Также существуют эндоваскулярные (внутривенные) системы механического удаления тромба из вены, однако их внедрение пока не получило широкого распространения.

Не упустить время

Чем больше времени прошло от момента возникновения тромбоза, тем менее эффективны консервативные методы лечения: помочь пациенту можно только оперативным путем. Современная методика заключается в баллонной ангиопластике и стентировании пораженной окклюзированной (закрытой) вены. Впрочем, остаются нерешенные вопросы о необходимости антикоагулянтной терапии после стентиро­вания, выборе стентов и препаратов, а также возможном рефлюксе (обратном токе крови) в стентированных участках, поскольку клапанный аппарат вены в этой зоне необратимо поврежден.

Важно понимать, что любой тромбоз требует правильного обследования и лечения. В случае артериального тромбоза проводится максимально экстренная терапия в специализированных сосудистых отделениях. При венозном тромбозе подкожных вен и дистальных глубоких вен без отечного синдрома возможно амбулаторное лечение, в том числе и на дому, или эндоваскулярная амбулаторная хирургия. Проксимальные тромбозы (уровень бедренной вены, подвздошных или нижней полой вены) требуют госпитализации и наблюдения.

Чтобы не допустить возникновения тромбоза, больше двигайтесь, не допускайте лишнего веса, откажитесь от вредных привычек. Не забывайте о правильном питании: не злоупотребляйте сладким и жирным, добавляйте в рацион свежие овощи и фрукты, молоко и диетическое мясо. Лишний вес — фактор риска.

Особого внимания требует питание больных, страдающих сахарным диабетом, атеросклерозом, нарушением обмена веществ. Полезна регулярная физическая нагрузка — ходьба, бег, велосипед, аэробика. Однако тренировки — это способ профилактики, а не лечения тромбоза. Когда тромб уже сформировался, нагрузки только навредят.

Владимир РАСКИН,
врач-флеболог,
кандидат медицинских наук