ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ+   №12 (249), декабрь 2023 г.

Анатомия болезни

НОГА В КАПКАНЕ

Подагра

Причины и симптомы

Чаще всего боль возникает внезапно. Ночью или под утро в суставе стопы появляется острая боль, нарастая до нестерпимой. По ощу­щениям она сравнима с вывихом, растяжением связок, сильным переохлаждением. Резко повышается чувствительность кожи над воспаленным суставом. Даже обычные прикосновения постельного белья к телу болезненны. Ногу невозможно уложить так, чтобы успокоить боль. Над больным суставом возникает припухлость, кожа краснеет иногда с признаками цианоза (синюшности), повышается местная (на ограниченном участке кожи), а иногда и общая температура. «Капкан» отпускает обычно через час–два, но может продержаться и несколько часов и даже суток. В начале болезни на несколько дней симптомы угасают: наступает межприступный период, который длится от 6 месяцев до 1 года.

Частота острых приступов нарастает, постепенно вовлекая в воспаление новые суста­вы: локтевые, коленные, голеностопные. В половине случаев страдает 1-й плюснефа­ланговый сустав (самый большой сустав первого пальца стопы). Изменения в области стопы могут быть настолько сильными, что пациентов госпитализируют в хирургичес­кий стационар с подозрением на инфекционный процесс (гнойный артрит или рожистое воспаление). Впрочем, симптомы возникают уже тогда, когда заболевание вступило в свою активную фазу. Этому предшествуют многолетние бессимптомные процессы в организме, которые трудно заметить и отследить. Симптомы подагры нельзя игнори­ровать и терпеть в надежде, что боль утихнет сама. Без должного внимания к купиро­ванию приступов велика вероятность разрушения пораженных суставов. Особенно, когда кристаллизация становится ощутимее, боль интенсивнее, а патология переходит в хроническую стадию.

Подагра — болезнь образа жизни. Провоцируют развитие болезни погрешности в диете, употребление алкоголя, стрессы и прочие излишества, когда, например, дело­вые встречи с фуршетами перетекают в застолье, и так — день за днем.

Недуг настигает тех, кто употребляет в большом количестве мясо, в том числе птицы, наваристые бульоны, некоторые виды рыбы (сельдь, тунец), мясные субпродукты (печень, почки), икру, алкоголь (особенно пиво и игристые вина). Мочевая кислота — конечный продукт обмена белков. Повышение синтеза мочевой кислоты отмечается у 10 процентов больных первичной подагрой.

Причиной болезни является повышенное содержание мочевой кислоты в крови (первичная гиперурикемия). В свою очередь, первичная гиперурикемия передается генами (какими именно, не установлено). Поскольку для передачи по наследству данной болезни необходимо сочетание нескольких патологических генов, проследить наследственность у больных сложно, но у 20% членов семьи больного подагрой обнаруживается гиперурикемия без признаков подагры.

Риск развития подагры увеличивают некоторые лекарственные препараты (диуретики и аспирин). Усугубляется течение заболевания при нарушении функции почек, крово­обращения в конечностях, частом переохлаждении, длительном постельном режиме. Приступы могут спровоцировать стрессы, травмы, перегрузки суставов при длительной ходьбе, вирусные и бактериальные инфекции.

Первичная подагра обычно дает о себе знать после 40 лет у мужчин. Женщины дан­ному заболеванию подвержены реже, как правило, в период постменопаузы. Однако с каждым годом статистика ухудшается, и соотношение среди полов начинает изменять­ся. Кстати, воспалением нескольких суставов в начале болезни чаще страдают жен­щины, и у них же преимущественно развивается воспалительный процесс суставов кистей.

Стадии заболевания

Первая: повышается уровень мочевой кислоты, но характерных симптомов не наблюда­ется, отложения кристаллов не происходит.

Вторая: камни или кристаллы моноурата натрия уже присутствуют в малом количестве, значения мочевой кислоты превышены. Характерных симптомов подагры (невыносимой боли и скованности суставов) нет.

Третья: в суставных и окружающих сустав тканях скапливается все больше отложений моноурата, что провоцирует острый подагрический артрит с периодическими приступа­ми боли.

Четвертая: развивается хроническая подагра с кристаллическими тофусами, артритом, нарушениями функции суставов и внутренних органов. В классификации выделяют межприступную (интервальную) подагру: состояние в период между первым и вторым приступами артрита.

Без грамотной терапии более чем у половины пациентов рецидив болезни происходит в первый год, почти у 80% человек — в течение первых 2 лет. Понять, как межприступ­ная подагра переходит в хроническую, можно по следующим признакам: сокращение безболезненного периода, более тяжелые приступы, распространение воспаления на другие суставы организма. Длительность бессимптомного этапа со временем сокраща­ется, приступы с каждым разом становятся тяжелее. Обычно страдают несколько суставов.

В чем опасность?

Без лечения подагра приводит к постоянной боли в пораженном суставе, ограничению подвижности и даже инвалидности. Одно из частых осложнений — закупорка мочевы­водящих путей и нарушение работы почек. Все это ведет к возникновению гипертензии и другим типам нефропатий, способствующим накоплению кристаллов моноурата в тканях. Образования вызывают воспалительные процессы почечных канальцев, что снижает функцию почек, приводя к почечной недостаточности. Гиперурикемия и подагра сопровождаются повышением артериального давления. Из-за артериальной гипертензии повреждаются кровеносные сосуды. Как следствие — повышается риск инсульта, ишемической болезни и других тяжелых патологий сердца. Среди пациентов, страдающих подагрой, распространены обструктивное апноэ сна, атеросклероз, сахар­ный диабет, неалкогольная жировая болезнь печени, метаболический синдром, депрес­сия, нарушения органов зрения.

Диагностика

Острый артрит суставов стоп, особенно плюснефалангового сустава, и повышенный уровень мочевой кислоты в крови позволяют заподозрить подагру с высокой степенью вероятности. При этом уровень мочевой кислоты на фоне острого артрита, особенно в начале заболевания, может быть нормальным и даже сниженным. Снижение уровня мочевой кислоты иногда сопровождает обострение подагры и на более поздних стадиях болезни.

С другой стороны, повышенный уровень мочевой кислоты при наличии болезненных суставов не позволяет поставить диагноз подагры без дополнительных методов обсле­дования. Причина в том, что повышение уровня мочевой кислоты возможно при мета­болическом синдроме (нарушение углеводного, жирового, пуринового обмена в соче­тании с артериальной гипертонией и повышенным весом), псориазе, длительном использовании аспирина и мочегонных препаратов, злоупотреблении фруктовыми напитками.

Для достоверности проводится УЗИ и КТ сустава. Диагностика атипичных форм подагры (ревматоидоподобная, мигрирующая (полиартритическая), подострая, псевдофлегма­нозная, астеническая) требует комплексной диагностики. При полиартритической форме воспаление локализуется в сухожилиях и сухожильных сумках при отсутствии патологического процесса в суставах.

Терапия

Лечение острого приступа подагры и недуга в межприступный период различны: острая боль купируется в течение недели, на поздних стадиях — дольше, а противо­рецидивная терапия проводится пожизненно.

Во время острого приступа назначают препарат, который в экспресс-режиме снижает уровень мочевой кислоты.(колхицин), и глюкокортикоиды. Чтобы снять боль, на бо­лезненный сустав несколько раз е день можно наносить противовоспалительные мази (кетонал, ибупрофен, найз).

Мази с разогревающим эффектом, часто применяемые при обострении артрита и ради­кулита, при остром приступе подагры противопоказаны, потому что они усиливают болевые ощущения при уже имеющейся достаточно сильной боли. Если вы все же нанесли на воспаленный сустав мазь с разогревающим действием, удалите ее сал­феткой, смоченной в масляном растворе (например, в подсолнечном масле) или жирным кремом. Если будете смывать разогревающее средство водой, то его жгучее действие только усилится.

Среди физиотерапевтических процедур рекомендованы фонофорез с гидрокортизо­новой мазью, грязевые и парафиновые аппликации, радоновые и сероводородные ванны. Приступать к физиотерапевтическому лечению можно только в период ре­миссии.

После купирования воспалительного процесса в суставе и при отсутствии эффекта от диеты, снижения веса подбирают уратснижающую терапию. Именно эта терапия предупредит образование новых кристаллов мочевой кислоты и растворение тех, что уже содержатся в тканях.

При хронической подагре назначают аллопуринол (милурит), который принимают длительное время при постоянном лабораторном контроле врачом-ревматологом обще­клинических и биохимических показателей крови и мочи. Самой частой ошибкой при лечении подагрического артрита является возобновление приема аллопуринола на фоне острого приступа с последующей отменой его по мере стихания воспаления в суставе. Если для назначения аллопуринола имеются противопоказания, врач реко­мендует фебукостат (аденурик, азурикс, подагрель).

Во время приступов у больных подагрой мочевая кислота может находиться в пределах нормы. Это объясняется тем, что ее скопление уже сделало свое дело, и она осела в виде кристаллов в суставах или почках, спровоцировав сильнейший приступ. Поэтому так важно держать под контролем наличие мочевой кислоты, не допускать ее повыше­ния и повторения обострений. Вылечиться от подагры полностью нельзя, но можно ее контролировать и предупреждать обострения.

Диета

Правильное питание является и лечебным, и диагностическим мероприятием. В период обострения подагрического артрита исключите из рациона продукты, богатые пурина­ми. Это мясные субпродукты (печень, почки, мозги), свинина, баранина, говядина, колбаса (любая), субпродукты (мозги, печень, легкие, почки), сельдь, тунец, анчоусы, морские гребешки, икра и другие морепродукты. Не рекомендуется готовить мясные и рыбные бульоны, поскольку при варке значительное количество пуриновых оснований переходит в бульон. Наваристые бульоны категорически противопоказаны. Откажитесь от алкоголя, пива и игристых вин, которые могут спровоцировать острый приступ по­дагры.

По мере снижения остроты заболевания постепенно расширяйте пищевой рацион, включая «запрещенные» продукты в малых количествах, желательно в отварном виде (не тушеном или приготовленном на пару).

Диетические рекомендации при подагре несколько отличаются от общепризнанных понятий о здоровой пище. Бурный рост тканей приводит к быстрому увеличению количества клеток. Следовательно, предпочтительнее мясо старых животных, чем молодых. По этой же причине в свинине пуринов больше, чем в говядине, а мясо с конечностей богаче пуринами, чем грудка.

Куриная грудка — диетический продукт, но содержание пуринов в ней высокое (более 120 мг на 100 г). При варке большая часть азотистых оснований уходит в бульон. Значит, 150 г отварного куриного мяса 2–3 раза в неделю допустимо вне обострения подагры. В индейке или кроличьем мясе содержание пуринов меньше, чем в курином.

Что касается рыбы, то самые не полезные — лососевые виды, шпроты, килька, сар­дины, треска. Мидии, гребешки и креветки противопоказаны, а кальмары можно включать в рацион. Несмотря на то, что в мясе раков немного пуриновых оснований, все ракообразные относятся к сильным окислителям и не рекомендуются для включе­ния в меню.

Заменяйте животные белки на безопасные молочные продукты, яйца, рис, в ограничен­ных количествах допускаются соя и фасоль. Одно вареное яйцо 2–3 раза в неделю — «безобидная доза» вне периода обострения заболевания. Твердые сыры внесены в список нежелательных продуктов из-за высокого содержания глутамата и соли. Предпочтительнее творог. Жирные молочные продукты (сливки и мороженое, кроме фруктового) задерживают выведение мочевой кислоты. В качестве альтернативы животным белкам используйте соевый сыр тофу, богатый белками. Но помните, что он противопоказан при нарушении функции почек, поскольку повышает нагрузку на них. Ограничьте употребление поваренной соли, исключите из меню маринады, соленья, приправы и соусы.

Разрешены растительные и сливочное масла. Под запретом тугоплавкие жиры (бара­ний, свиной и кулинарный), потому что при их расщеплении образуются кетоны, которые задерживают выведение солей мочевой кислоты из организма. К тому же жиры относятся к продуктам с высокой калорийностью и противопоказаны при нарушении углеводного и липидного обмена.

Щавель, шпинат, спаржа и ревень из-за высокого содержания щавелевой кислоты относятся к запрещенным. Щавелевая кислота входит в состав зелени петрушки, лука-порея и пастернака. А вот сельдерей благодаря высокому содержанию фолиевой кислоты оказывает мочегонный и ощелачивающий эффект, а значит, благоприятно влияет на течение подагры. Лук и чеснок — полезные продукты, но злоупотреблять ими не следует.

Капусту (за исключением цветной) употребляйте в неограниченном количестве. Что касается квашеной капусты, то все зависит от количества и частоты ее употребления. В кислой капусте высокое содержание витамина С, который способен снижать уровень мочевой кислоты, но слишком много поваренной соли.

Бетаин, содержащийся в свекле, помогает защитить клетки печени от жирового пере­рождения, а суставы — от воспаления. Картофель не противопоказан, но помните о его высокой калорийности, если у вас избыточный вес.

Цветная капуста входит в список запрещенных: ее нежелательно употреблять чаще 2 раз в неделю. Кабачки ценят за низкую калорийность и положительное влияние на ра­боту кишечника. Важное условие: готовьте их без масла или с минимальным количест

Рекомендуются рисовая, гречневая, овсяная каши. Ограничения касаются только риса при склонности к запорам.

Ягоды и фрукты содержат фруктозу, метаболиты которой нарушают азотистый обмен, замедляют выведение солей мочевой кислоты почками. Фруктовый сахар может увели­чивать риск обострения подагры. Самая полезная — вишня, богатая органическими кислотами, антиоксидантными полифенолами, уменьшающими воспаление при пода­грических атаках. Благодаря высокому содержанию витамина C вишня снижает уро­вень мочевой кислоты. Черника помогает бороться с воспалением суставов, но проти­вопоказана, если в моче имеются кристаллы щавелевой кислоты.

К малине отношение неоднозначное, поскольку ягода содержит большое количество как салицилатов, так и антиоксидантов. В клубнике и крыжовнике много как витамина C, так и салицилатов. Не злоупотребляйте этими ягодами при частых обострениях подагрического артрита. Мякоть арбуза нормализует щелочно-кислотное равновесие в организме. И в сезон арбузов с разрешения лечащего врача допустимо снизить дози­ровки противоподагрических препаратов. Абрикосы и дыня полезны, но лучше упо­треблять в небольших количествах. А вот сухофрукты противопоказаны из-за высокого содержания салицилатов. Употребление бананов ограничивается только калорийностью.

Обильное щелочное питье помогает почкам избавиться от избытка мочевой кислоты в крови (почки — единственный орган, выводящий мочевую кислоту). Среди напитков предпочтительна чистая вода, щелочные минеральные негазированные воды, разбав­ленные овощные, фруктовые и ягодные соки — не менее 2 л в сутки. Полезна вода, подкисленная соком цитрусовых, и кисломолочные напитки низкой жирности. Зеленый чай снижает риск развития артрита, а кофеин содержащийся в кофе, конкурирует с веществами, способствующими синтезу мочевой кислоты.

Алена МОЛОДОВА,
врач-ревматолог, нефролог

Окончание: "Рецепты не стареют"