ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ+   №9 (186), сентябрь 2018 г.

Авторитетное мнение

Ю.А.ВАСЮК:
«ОТКАЗ ОТ НИКОТИНА РАВНОСИЛЕН
САМОМУ МОЩНОМУ, САМОМУ ДОРОГОМУ
И САМОМУ ЭФФЕКТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ»

Качество жизни

Юрий ВАСЮК: Что такое ИБС? Это заболевание, при котором поражаются сосуды, питающие сердце. Проявляется это поражение в виде отложения холестерина в стенках коронарных сосудов и образования атеросклеротических бляшек, суживающих их просвет и нарушающих кровоток. Иными словами, болезнь обусловлена недостаточным кровотоком в сердечной мышце, что приводит к нехватке кислорода, доставляемого к тому или иному участку сердечной мышцы.

«Предупреждение Плюс»: Кроме образования атеросклеротических бляшек есть еще какие-то причины, которые могут привести к развитию ИБС?

Ю.В.: Атеросклероз сосудов с образованием бляшек, снижающих кровоток, — основная причина. Среди других причин можно выделить так называемые функциональные, связанные со спазмом или сужением коронарных сосудов, которые возникают на фоне стресса, физической нагрузки, эмоционального перенапряжения либо фармакологического воздействия некоторых лекарственных препаратов.

«ПР+»: Если говорить о симптоматике, то, очевидно, в первую очередь это болевой синдром?

Ю.В.: Совершенно верно. Клинически ИБС проявляется стенокардией (раньше ее называли грудной жабой), для которой характерна боль, носящая сжимающий, давящий характер. Боль эта имеет целый ряд очень типичных признаков, зная которые и умея их правильно интерпретировать, в 95% случаев можно поставить диагноз даже без углубленного обследования. И грамотные, профессионально подготовленные врачи, как правило, ставят этот диагноз только на основании анализа болевого синдрома. Очень важно, где локализуется боль. Не в левой половине грудной клетки, не под мышкой, не под лопаткой, а за грудиной, то есть посередине грудной клетки, в нижней ее части. Еще один характерный признак: стабильная стенокардия напряжения возникает при одних и тех же условиях (интенсивная физическая нагрузка — быстрая ходьба, подъем по лестнице, реже — эмоциональное перенапряжение), поэтому, кстати, она и называется «стабильная». Следующий признак — длительность болевого приступа колеблется от 5 до 15 минут. Если боль длится несколько часов или даже сутки, она, как правило, не имеет никакого отношения к сердцу. Но есть одно исключение: длительная боль характерна для острого инфаркта миокарда. При этом она носит жгучий, острый характер (как кол за грудиной), сопровождается холодным потом и чувством страха. Ну и последний признак — купировать, то есть снять, боль можно следующим образом: либо прекратить физическую нагрузку (если вы быстро шли, надо остановиться), либо принять нитроглицерин (таблетка, аэрозоль, спрей — под язык). После этого интенсивность боли снижается либо она совсем исчезает буквально в течение 1–3 минут.

Я рассказал о классической клинической картине стенокардии, но существует целый ряд нюансов. Она может маскироваться под астматическую форму, когда больной задыхается и одышка является эквивалентом стенокардии; под абдоминальную или гастралгическую форму, когда человек испытывает боль не за грудиной, а в эпигастральной области; под аритмическую форму, проявляющуюся перебоями в сердце. У части больных, особенно страдающих диабетом, болевой порог нарушен, и человек может не ощущать боли. У него есть ишемия сердечной мышцы, есть спазм коронарных сосудов, а болей нет. Это самая неблагоприятная форма стабильной ИБС. Что такое сердечная боль? Это крик сердца о помощи. И когда оно «кричит», больной принимает какие-то меры: прекращает физическую нагрузку, принимает нитроглицерин, вызывает «скорую помощь». Если же при наличии ишемии и снижении кровотока в сосудах миокарда болей нет, имеет место так называемая немая ишемия, которая очень часто заканчивается инфарктом.

«ПР+»: Многие больные часто путают боль неврологического характера с болью сердечной.

Ю.В.: В медицинской практике мы сталкиваемся не только с классическими проявлениями стенокардии, поэтому врачи, несмотря на многообразие симптомов и признаков болезни, делят ее на три группы: типичная стенокардия, атипичная стенокардия и боль в грудной клетке, не связанная с ишемией миокарда. Действительно, очень многие заболевания могут имитировать стенокардию. Например, остеохондроз грудного отдела позвоночника, при котором пережимается корешок нерва, и боль иррадирует под ребро и в левую половину грудной клетки. Межреберная невралгия, миозит, функциональные заболевания нервной системы, целый ряд других заболеваний, в том числе опорно-двигательного аппарата, могут имитировать ИБС. Вот почему в ряде случаев врачи вынуждены проводить специальное тестирование больных с подозрением на ИБС. Наиболее информативным и доступным неинвазивным тестом является проба с дозированной физической нагрузкой, в процессе которой моделируется состояние нехватки кислорода в сердечной мышце. Пациент крутит педали велоэргометра или бежит по беговой дорожке: частота его сердечных сокращений увеличивается, соответственно повышается потребность миокарда в кислороде. При возникновении несоответствия между количеством кислорода, притекающего с кровью к сердечной мышце, и реальной потребностью в нем миокарда возникают типичная боль за грудиной, а также характерные изменения на электрокардиограмме, которая непрерывно записывается во время нагрузки. Кстати, об ЭКГ Принято считать, что электрокардио­грамма позволяет поставить диагноз ИБС, однако я бы не стал переоценивать возможности этого исследования. Кардиограмма, записанная в покое, особенно вне приступа боли, может быть абсолютно нормальной. Именно поэтому в сомнительных случаях нужно делать пробы с дозированными физическими и фармакологическими нагрузками.

«ПР+»: Фармакологическими?

Ю.В.: Да, некоторые препараты увеличивают частоту сердечных сокращений даже в покое и искусственно вызывают приступ стенокардии. Кардиограмма, записанная во время приступа, имеет целый ряд специфических проявлений, которые позволяют поставить правильный диагноз. Одно из них — перенесенный в прошлом инфаркт миокарда, который на кардиограмме оставил следы, так называемые рубцы. Рубцовые изменения на ЭКГ — это всегда подтверждение ИБС. Не бывает инфаркта без рубцов, а мифы о том, что рубцы со временем рассасываются, не имеют ничего общего с действительностью.

Достаточно информативным методом исследования является коронарография. Пациенту вводится контрастное вещество и делается серия рентгеновских снимков, на которых выявляется сужение коронарных артерий. Это сужение — прямое доказательство наличия ИБС. Кроме того, существуют и другие методы исследования, позволяющие выявить ИБС: радиоизотопная сцинтиграфия, компьютерная, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография миокарда.

«ПР+»: Давайте перечислим факторы риска развития ИБС.

Ю.В.: Атеросклероз поражает не только сосуды сердца, но и сосуды мозга, почек, печени, нижних конечностей. И когда мы говорим о факторах риска ИБС, мы имеем в виду прежде всего поражение сосудов. Первым и наиболее значимым фактором риска является артериальная гипертензия, или гипертоническая болезнь. Кроме этого главного фактора риска развития ИБС есть целый ряд других, которые условно делятся на обратимые, их можно устранить, предупредить или, если болезнь развилась, замедлить ее прогрессирование, и необратимые факторы. К обратимым факторам относят ожирение, малоподвижный образ жизни, чрезмерное потребление соли, повышенный уровень холестерина. Холестерин, кстати, основной компонент атеросклеротических бляшек, вызывающий их рост и увеличение, что в конечном итоге и приводит к сужению просвета коронарных сосудов. Для того чтобы предупредить развитие ИБС или замедлить ее прогрессирование, необходимо корригировать все факторы риска. Первым делом следует обращать внимание на уровень артериального давления. Если оно выше 139/89 мм рт. ст., нужно его снижать с помощью медикаментов. Есть еще один очень важный фактор риска — сахарный диабет. Условно он тоже относится к обратимым, но на самом деле мы прекрасно понимаем, что обратить вспять развитие диабета очень сложно, скорее можно говорить о замедлении прогрессирования. Но есть и необратимые факторы риска. Например, мужской пол в возрасте 50 лет и старше. Несколько слов об эпидемиологии. В целом в европейской популяции частота выявления ИБС колеблется в пределах 2%. В нашей стране в силу ряда как медицинских, так и социальных причин эта величина несколько выше и достигает 4%. Причем частота выявления ИБС прогрессивно растет с возрастом. Так, у 70–80-летних ее можно выявить практически у 70–80% лиц.

«ПР+»: Я думаю, самое время поговорить о лечении.

Ю.В.: Мы живем в век доказательной медицины, и все медикаментозные средства, которые мы рекомендуем больным, прошли через очень серьезные клинические испытания. Как проходит клиническое испытание? На принципах добровольного участия пациентам с доказанной ИБС назначают либо новый препарат, который проходит испытание, либо плацебо (пустышку). При этом ни пациент, ни врач не знают, получает больной активный препарат или пустышку.

«ПР+»: То есть часть больных ИБС не получает никакого лечения?

Ю.В.: Лечение больных ИБС всегда комбинированное: обычно назначаются препараты, разжижающие кровь, препараты, купирующие и предупреждающие загрудинную боль, бета- блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ. И только один из них может быть пустышкой. Поэтому сказать, что больной не получает вообще никакого лечения, нельзя. Итак, по прошествии нескольких лет исследование заканчивается, с помощью специальных кодов «разослепляют» включенных в исследование пациентов, и становится понятно, что получал больной — активный препарат или пустышку. После этого специалисты анализируют результаты. Если в группе, которая получала новый препарат, количество сердечно-сосудистых катастроф по сравнению с группой, получавшей пустышку, уменьшилось, делается вывод, что препарат работает. Я для того так подробно об этом рассказал, чтобы подчеркнуть: все лекарства, которые назначаются больным ИБС, прошли через горнило очень серьезных клинических испытаний, и можно ответственно утверждать, что они помогут больному не только снять приступ боли и замедлить прогрессирование болезни, но и улучшить прогноз.

Условно все множество препаратов делят на две группы: первая купирует боль, вторая улучшает прогноз и снижает смертность. К препаратам, снимающим боль, относят короткодействующие нитраты, бета-блокаторы антагонисты кальция, урежающие частоту сердечных сокращений, миокардиальные цитопротекторы. Препараты, повышающие частоту сердечных сокращений, могут спровоцировать приступ загрудинной боли, поэтому их, как правило, не назначают или назначают больным, у которых частота сокращений сердца исходно ниже нормы. На прогноз, снижение смертности и предупреждение сердечно-сосудистых осложнений влияют другие классы препаратов. Прежде всего это дезагреганты, разжижающие кровь.

«ПР+»: Для чего нужно разжижать кровь?

Ю.В.: Кровь имеет определенную вязкость. Когда сосуд сужен, количество вязкой крови, которое он сможет пропустить, будет небольшим. Но, если мы сделаем кровь более жидкой, через суженный сосуд сможет пройти больший объем, соответственно миокард получит больше кислорода. Поэтому ацетилсалициловая кислота и ее производные, а также современные антикоагулянты существенно снижают риск смерти и сердечно-сосудистых осложнений, а если быть точным — на 28%. Кроме разжижающих кровь препаратов к медикаментам, положительно влияющим на прогноз, относятся ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. И, наконец, третий класс препаратов, который, совершенно точно доказано, улучшает прогноз, — это статины. Они не только снижают уровень холестерина в сосудистой стенке, но, что очень важно, оказывают положительное влияние на эндотелий сосудов, в том числе коронарных, подавляют иммунное воспаление в них.

«ПР+»: Хотелось бы теперь поговорить о немедикаментозных методах лечения ИБС.

Ю.В.: В первую очередь к немедикаментозным методам я бы отнес физическую активность. Не поднятие штанги, не отжимание от пола или копание грядок, а динамические нагрузки: велосипед, быстрая ходьба, бег трусцой, любые умеренно дозированные упражнения с обязательным контролем частоты пульса, которая не должна превышать 90–110 ударов в минуту на высоте нагрузки.

Второе: диета с ограничением животных жиров. В рационе должны преобладать растительные жиры и растительные масла, хотя следует иметь в виду, что они достаточно калорийные, поэтому злоупотреблять ими не надо. Ограничение соли, особенно больным, страдающим артериальной гипертонией. Ежедневно необходимо съедать как минимум 400–500 г овощей, фруктов и зелени. То есть гарниры должны быть не из картофеля, который хоть и относится к углеводам, категорически не рекомендуется больным ИБС, а из овощей: зимой — замороженных, летом — свежих, или круп, предпочтительно гречневой.

«ПР+»: Почему больным ИБС не рекомендован картофель, да еще и категорически?

Ю.В.: Потому что половина картофеля, попадающего в организм, преобразуется в жиры, а жиры — это холестерин.

Третье: однозначно надо исключить курение. Даже две сигареты, выкуренные в день, приводят к спазму сосудов, в том числе и коронарных, который продолжается на протяжении суток. Человек думает: ничего страшного, если я выкурю одну сигарету утром и одну вечером. На самом деле две эти сигареты обеспечили ему суточный спазм сосудов. Что уж говорить о злостных курильщиках! Их сосуды подвергаются постоянному, хроническому спазму. У них нарушен кровоток в сосудах сердца, мозга, почек, печени, то есть во всех жизненно важных органах, которые еще называют органами-мишенями и которые прежде всего нужно защищать. Поэтому, еще раз повторюсь, никотин категорически не показан. Причем никогда не поздно от курения отказаться. Отказ от никотина через несколько месяцев (обычно 6–8) приведет к очень серьезным положительным изменениям в сосудах. Точно доказано, что отказ от никотина равносилен самому мощному, самому дорогому и самому эффективному лечению.

«ПР+»: Если я правильно вас понял, немедикаментозные мероприятия в плане лечения и профилактики ИБС не менее важны, чем медикаментозная терапия.

Ю.В.: Я бы даже сказал, что комплексная немедикаментозная профилактика значительно эффективнее медикаментозного лечения. В северных странах Европы, таких как Финляндия и Швеция, только благодаря немедикаментозной профилактике риск развития ИБС снизился на 70%! Фантастическая цифра.

В нашей стране средняя продолжительность жизни у мужчин составляет порядка 66–67 лет, а у женщин — 73 года. В Европе, где более серьезно относятся к своему здоровью и к врачам обращаются не тогда, когда развилось предынфарктное состояние, а регулярно после 50 лет, средняя продолжительность жизни приближается к 80 годам, в Японии — к 90. Я говорю не об отдельных эпизодических случаях, а о средней продолжительности жизни. И количество долгожителей у них на порядок выше, чем в нашей стране.

«ПР+»: Да, к сожалению, у нас не принято беречь здоровье, и лечиться мы начинаем, когда уже мало что можно изменить.

Ю.В.: Увы, диспансеризация, которая так хорошо была организована в советские времена, сейчас только возрождается. Наверное, поэтому у большей части больных с выявленным раком он либо уже неоперабелен, либо достаточно запущен. А знаете ли вы, что, как это ни парадоксально, только половина онкологических больных, которых лечили химиопрепатами и облучением, в отдаленном периоде умирает от рака, а вторая половина — от сердечной недостаточности?

«ПР+»: С чем это связано?

Ю.В.: Дело в том, что и химиопрепараты, и лучевая терапия приводят к очень серьезным осложнениям со стороны сердца, таким как токсическая кардиомиопатия, инфаркты, та же ИБС, о которой мы сегодня говорили, аритмии, пороки сердца, перикардиты, эндокардиты, тромбоэмболии, инсульты. У нас, к сожалению, многие терапевты и даже некоторые кардиологи очень мало об этом знают. Высокая смертность онкобольных обусловлена тем, что мы поздно начинаем лечить у них заболевания сердца и сосудов. Это колоссальная проблема! Люди с онкологией живут дольше, чем с сердечной недостаточностью, развившейся на фоне химиотерапии. Продолжительность жизни больных с токсической кардиомиопатией не превышает 2 года.

В зависимости от дозы химиопрепарата и возраста больного число тех, у кого разовьется сердечная недостаточность, колеблется в пределах 60%! Представьте, 60% пожилых людей, которые получают химиопрепараты, умрут не от онкологии, а от хронической сердечной недостаточности. Этой проблемой очень озаботились и в Европе, и в Америке. В США в настоящее время функционируют 43 кардиоонкологические многопрофильные клиники. У нас же пока не только клиники, даже таких отделений в больницах нет.

Это так, вкратце. А в будущем мы можем поговорить об этой проблеме более подробно: и о диагностике, и о подходах, и о принципах ведения таких больных.

Огромное спасибо, Юрий Александрович, за беседу, и, конечно же, я принимаю ваше предложение рассмотреть проблему кардиоонкобольных более детально.

Беседовал Владимир КИРИЛЛОВ.
Фото автора