НЕ ТЕРПИТЕ БОЛЬ!

Поражение сердечной мышцы, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям, называют ишемической болезнью сердца. ИБС — образ собирательный. Это понятие включает в себя как острые состояния (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда), так и хроническое (стабильная стенокардия).

Ранее непременным условием ишемии миокарда являлись атеросклеротические бляшки, сужающие крупные и средние артерии сердца более чем на 50 процентов. Сейчас понимание хронической ИБС значительно расширилось. Так, ишемию при физической нагрузке могут вызвать не только стенозы, ограничивающие кровоток, но и склеротические поражения без заметного сужения, структурные аномалии. Например, такие, как «мышечный мостик», когда артерия с поверхности «ныряет» в мышцу сердца. Кроме того, причиной недостаточного кровоснабжения становится порой спазм сосудов при резком повышении артериального давления, стрессе.

Существует целый ряд модифицируемых факторов риска развития ИБС. Главные из них: повышение холестерина, липопротеидов низкой плотности и снижение липопротеидов высокой плотности; артериальная гипертония, сахарный диабет, курение; ожирение, бессонница, стресс, несбалансированное питание, низкая физическая активность. На них тоже можно повлиять. А вот пол, возраст и отягощенный семейный анамнез, к сожалению, коррекции не поддаются.

ГРУППА РИСКА

Стенокардия проявляется неожиданно, выдавая разные сценарии. Например, здоровый человек побежал за «маршруткой», поднял непомерную тяжесть или сильно понервничал, после чего ощутил сжимающую, давящую боль, жжение, «кол» в груди с отдачей в левую руку, нижнюю челюсть. Эта боль может сопровождаться нехваткой воздуха, быть эмоционально окрашена страхом, паникой. В таком случае человек вынужден остановиться и отдохнуть минут пять. После этого все проходит.

Стенокардией чаще страдают мужчины после 40–50 лет. По своему характеру это целеустремленные, волевые люди, ставящие перед собой большие задачи. Или другой собирательный образ: порядочный семьянин, взявший большой кредит на покупку квартиры, сутками работает дистанционно, выкуривая по полторы–две пачки сигарет в день, без меры пьет пиво и крепкий кофе. В такой ситуации организм, включая все свои адаптивные силы, не справляется с нагрузками и отвечает стенокардией.

У женщины до менопаузы риск заболеть ИБС существенно ниже — она защищена своими женскими половыми гормонами, эстрогенами. А вот с наступлением менопаузы такая защита слабеет. Если же дама к тому же курит, у нее сахарный диабет или неконтролируемая артериальная гипертония, защиты нет вовсе. Многолетний прием гормональных контрацептивов, увеличивая склонность к тромбообразованию, тоже вносит свою лепту. Вот такая получается группа риска...

НЕСТАБИЛЬНАЯ И СТАБИЛЬНАЯ

Впервые возникшая стенокардия относится к нестабильной и всегда опасна для развития инфаркта миокарда. Учащение и удлинение болевых ощущений за грудиной или появление их в покое, в ночное время — также симптом нестабильности.

При этом заболевание может стабилизироваться само по себе, и человек в дальнейшем — годами, десятилетиями живет со стенокардией, приспосабливается к ней. Это уже стабильная стенокардия. Чаще всего она будет возникать в привычной обстановке с определенной частотой.

Кроме того, стенокардию могут провоцировать другие факторы: выход из тепла на холод, переедание, резкое повышение артериального давления, перенос тяжести. Трудности создают атипичные формы стенокардии с иной локализацией боли. Например, когда боли не за грудиной, а в области желудка, между лопатками, в нижней челюсти.

ДИАГНОЗ — ПРЕЖДЕ ВСЕГО

Чтобы правильно поставить диагноз, подтверждающий ИБС, кроме собранного анамнеза необходимо провести ряд диагностических обследований. Прежде всего — ЭКГ, УЗИ сердца, суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ, нагрузочные пробы.

Обязательно исследовать холестерин и его фракции: липопротеиды высокой плотности, препятствующие развитию атеросклероза; и липопротеиды низкой плотности, способствующие его прогрессированию. В тяжелых случаях проводится коронарография, когда непосредственно в артерии сердца вводится контрастное вещество, и на экране в режиме реального времени видно, что происходит в кровяном русле. Современные исследования дополняет не инвазивная диагностика — MPT, КТ для оценки коронарного кальциноза.

КУПИРУЕМ ПРИСТУП

По результатам исследования выбирается терапевтическая тактика. Лечение больного ведется по нескольким направлениям, но в первую очередь пациент должен четко знать алгоритм своего поведения во время приступа при стенокардии: принять комфортное положение, оптимально, сидя; обеспечить доступ воздуха, освободив шею, открыв окно; отметить время начала приступа; измерить АД и пульс; принять таблетку аспирина; рассосать таблетку нитроглицерина или брызнуть под язык одну дозу нитроспрея.

Иногда, правда, после нитроспрея появляется сильная головная боль, снижается артериальное давление. Избежать этого можно, брызнув лекарство не в рот, а на валидол, и рассосать его. А нитроглицерин нельзя принимать при низком давлении, резкой слабости с холодным потом. И, тем не менее, аспирин и нитроглицерин в данном случае — выдающиеся препараты. Между ними есть существенная разница. Аспирин улучшает текучесть крови, предупреждая образование тромботических наложений на атеросклеротическую бляшку. Нитроглицерин улучшает самочувствие, избавляет от боли. Ведь кардиологическая аксиома гласит: «Нельзя терпеть сердечную боль!» Если в течение 20 минут приступ не купирован, существует риск развития инфаркта миокарда, поэтому безотлагательно вызывайте «скорую помощь»!

ПЕРВОЕ НАПРАВЛЕНИЕ

Лечение и профилактика этого заболевания ведутся по трем направлениям: воздействие на модифицируемые факторы риска, медикаментозное лечение, хирургическое вмешательство. Второе и третье направления осуществляются только врачом-специалистом, а повлиять на факторы риска с целью предупреждения ИБС может каждый человек.

Вот список полезных и эффективных мероприятий: лечение артериальной гипертонии (желаемый уровень артериального давления — 120 на 70), отказ от курения, адекватная компенсация сахарного диабета, снижение холестерина при помощи статинов, физические тренировки (по 30 минут в день не менее 5 раз в неделю). Самыми лучшими видами физкультуры считаются ходьба, в том числе скандинавская, плавание, велосипед.

ПОГОВОРИМ О ЛЕКАРСТВАХ

Из-за очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений статины должны быть назначены каждому больному ИБС, причем независимо от уровня холестерина. Также это касается больных сахарным диабетом и артериальной гипертонией. В числе таких лекарств — аторвастатин (торговые названия: липримар, торвакард, аторис), розувастатин (крестор, роксера, розукард)

У пациентов, не достигших цели на максимально переносимых дозах статинов, рассматривается их комбинация с препаратом нового поколения — эзетимиб (предпочтительно в одной таблетке или капсуле). Это зенон, торвазин плюс, роксера плюс. Если эффект не будет достигнут и в этом случае, возможно назначение третьего препарата, такого как алирокумаб, эволокумаб, инклисиран.

Лечение атеросклероза проводится неопределенно долго, практически постоянно. Правда, при этом необходим контроль печеночных ферментов — АЛТ, ACT, билирубина, так как данные препараты могут негативно влиять на печень.

В плане профилактики инфаркта миокарда, инсульта назначаются и другие лекарства первой линии, которые доказали свою эффективность в плане защиты органов-мишеней: сердца, почек, головного мозга... При ИБС это бета- адрено-блокаторы, которые, урежая сердечный ритм и уменьшая потребность миокарда в кислороде, делают работу сердца экономной. К тому же вносят свой вклад в снижение АД. Самые эффективные бета-блокаторы: бисопролол, метопролол, карведилол, небиволол. Дело врача — подобрать дозу, чтобы число сердечных сокращений было в диапазоне 55–70 в 1 минуту.

При непереносимости бета-блокаторов, а также у пациентов с низким артериальным давлением используется ивабрадин (торговые названия: кораксан, бравадин). Очень важные лекарства первой линии — дезагреганты, улучшающие текучесть крови в сосудах и предупреждающие атеротромбоз. К ним относятся препараты ацетилсалициловой кислоты — тромбо АСС, аспирин кардио, кардиомагнил. Похожим действием обладают клопидогрел, тикагрелор.

Если стенокардия возникает у гипертоника, незаменимы ингибиторы АПФ, то есть те препараты, которые в международных непатентованных названиях оканчиваются на «прил». Самые изученные и часто применяемые: периндоприл, рамиприл, лизиноприл, фозиноприл. А при их непереносимости назначаются равнозначные по действию сартаны: лозартан, валсартан, телмисартан, ирбесартан, кандесартан...

При гипертонии, если есть необходимость, ингибиторы АПФ или сартаны комбинируются с антагонистами кальция, такими как амлодипин, леркамен. Хорошая доказательная база есть у лекарств второй линии, ишемических протекторов — триметазидин (предуктал од, депренорм), мельдоний. Они не расширяют сосуды, а меняют метаболизм в клетках сердечной мышцы, устраняя ишемию. При стабильной стенокардии уменьшают симптомы заболевания, повышают толерантность к физической нагрузке, улучшают качество жизни.

Стабильная ИБС может иметь сравнительно доброкачественное течение на протяжении многих лет.

Светлана ПЛАХОВА,
врач-кардиолог высшей категории,
заслуженный работник здравоохранения
Московской области