ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ+   №5 (170), май 2017 г.

Анатомия болезни

СБРОСЬТЕ «ЖАБУ» С СЕРДЦА

Стенокардия

Свой рассказ об этом недуге мне хотелось бы начать со стихотворных строк русского поэта прошлого века Г.И. Чулкова.

Как будто приоткрылась дверца
Из каменной моей тюрьмы...
Трудная жаба душит сердце
В потемках северной зимы.

Грудной жабой в те годы называли стенокардию. Сейчас в нашей стране этот диагноз ежегодно ставится более чем 100 000 пациентов. А всего, согласно цифрам статистики, стенокардией страдает около 15% населения в возрасте от 40 до 50 лет, около 20% — от 50 до 60 лет, а после 60 лет это заболевание диагностируется у каждого четвертого.

Причины

Одной из основных причин развития стенокардии является образование атеросклеротической бляшки на внутренней стенке сосудов сердца, которая сужает просвет артерии. Уменьшение проходимости сосуда препятствует достаточному кровотоку сердечной мышцы и приводит к несоответствию между потребностью сердца в кислороде и его доставкой.

Чем больше степень сужения коронарной артерии, тем тяжелее стенокардия.

Почему происходит сужение просвета коронарных артерий? Исключительно из-за поражения их атеросклерозом. Существуют так называемые факторы риска развития атеросклероза — это курение, повышенный уровень холестерина в крови, лишний вес, артериальная гипертензия, неправильное питание (с избытком пищи с высоким содержанием жиров), малоподвижный образ жизни, злоупотребление алкоголем, частые стрессы. Под воздействием этих неблагоприятных факторов в артериях образуются холестериновые бляшки, которые постепенно заполняют просвет сосудов, сужают его и уменьшают эластичность стенок. Спровоцировать приступ может физическая нагрузка, повышение артериального давления, эмоциональный стресс, выход из теплого помещения на холодный воздух. Развитию стенокардии всегда предшествует образование холестериновых бляшек в коронарных артериях. При этом, как правило, отмечается повышенный уровень холестерина.

В норме содержание холестерина в крови не должно превышать 5 миллимоль на литр, а в идеале — 4–4,5 миллимоль.

То есть. уровень холестерина надо постоянно контролировать, особенно это важно для людей, перешагнувших 50-летний рубеж.

Симптомы

Стенокардия проявляется болью за грудиной, которая возникает на фоне физической нагрузки. Это может быть быстрая ходьба, подъем в гору или по лестнице, перенос тяжестей...

Как правило, боль локализуется за грудиной или в левой половине грудной клетки, но может иррадировать (отдавать) в левую руку, между лопаток, в шею, нижнюю челюсть и даже в область живота. Боль носит сдавливающий, жгучий, иногда — режущий характер. Приступ может сопровождаться затрудненным дыханием, головокружением и чувством страха, реже — тошнотой или рвотой.

После прекращения физической нагрузки, максимум через 3–5 минут, боль проходит. Если же нагрузку не прекратить, боль будет нарастать, и приступ стенокардии может закончиться инфарктом.

Важная отличительная особенность стенокардических болей от болей другого происхождения заключается в том, что появляются они при физической нагрузке, кратковременны и проходят после прекращения нагрузки, то есть в состоянии покоя. Объясняется это тем, что в покое сердцу требуется меньше кислорода, чем при выполнении нагрузки. Как правило, чем сильнее атеросклеротическое поражение коронарных артерий, тем чаще и интенсивнее приступы стенокардии, но это правило действует не всегда. По мере прогрессирования заболевания боли могут возникать даже в покое или при минимальной нагрузке, например, при наклонах. И вот теперь самое время поговорить о формах стенокардии.

Две формы, четыре класса

Различают две формы заболевания: стабильную стенокардию, ее еще называют «стенокардия напряжения» и нестабильную.

В свою очередв, стенокардию напряжения делят на четыре функциональных класса, в зависимости от степени нагрузки, при которой возникают приступы.

• I функциональный класс — приступы возникают лишь при значительной физической активности, а при обычных, повседневных нагрузках их нет.
• I функциональный класс — приступы возникают на фоне привычной активности. Например, после того, как человек прошел в спокойном темпе 300–500 метров или поднялся по лестнице на 2–3 пролета.
• III функциональный класс — боли появляются при минимальной нагрузке: ходьбе на 100–200 метров или небыстром подъеме по лестнице на один пролет.
• IV функциональный класс — приступы возникают в состоянии покоя.

Нестабильная стенокардия отличается от стенокардии напряжения тем, что приступы учащаются, становятся более продолжительными, расширяется зона болей и меняется их локализация и сила. Как правило, это происходит под воздействием каких–либо провоцирующих факторов: подъемов артериального давления, появления или прогрессирования нарушения ритма (аритмий), прекращения приема назначенных врачом препаратов, резкой перемены климата. При нестабильной стенокардии очень высок риск развития инфаркта.

Группа риска

Стенокардией страдают как мужчины, так и женщины, но если у мужчин первые проявления болезни дают о себе знать к 40–45 годам, то у женщин чаще всего — после 50 лет. Происходит это потому, что после наступления менопаузы защитный эффект, который оказывают на сосуды женские половые гормоны — эстрогены, исчезает.

Как это ни печально, возраст первых проявлений заболевания существенно «помолодел». Виноват в этом в первую очередь неправильный образ жизни (несбалансированное питание, то есть рацион с избыточным содержанием жиров, легкоусвояемых углеводов и Сахаров, переедание, курение, низкая физическая активность), ведущий к более раннему развитию атеросклероза.

Предрасположенность к заболеванию может передаваться по наследству: если у пациента кто-либо из прямых родственников перенес инфаркт миокарда или умер от внезапного сердечного приступа, риск заболеть стенокардией увеличивается в 10 раз.

Первая помощь

При появлении болей в груди необходимо прекратить любую физическую нагрузку. Даже если вы просто идете, следует остановиться, а еще лучше — сесть.

Для купирования (снятия) боли рекомендуется принять нитроглицерин — 1 таблетка под язык — или нитролингвал, изокет в аэрозольной упаковке (одна доза под язык, не вдыхая).

Пациентам, которые ранее никогда не принимали нитроглицерин и его аналоги, надо быть крайне осторожными с этими препаратами, поскольку они могут настолько сильно снизить артериальное давление, что это приведет к обмороку.

Если пациент уже пользовался нитроглицерином, то при отсутствии эффекта от 1-й таблетки можно повторить прием, но быть настороже, так как повторная доза также может резко снизить артериальное давление.

Нитроглицерин в таблетках повторно принимать можно не ранее чем через 3 минуты, аэрозольные препараты — с интервалом в 1 минуту, но не более трех раз.

Диагностика

Вы внезапно ощутили боль в груди. Что это? Сердце или что-то другое? Стенокардия или нет? С точностью ответить на эти вопросы можно, только проведя диагностическое обследование.

Но первичную, так сказать, предварительную диагностику можно провести самостоятельно.

Велика вероятность стенокардии, если: боль спровоцирована физической нагрузкой или стрессом, носит сжимающий, давящий, жгучий характер, локализуется за грудиной, длится от одной до пяти минут, проходит в состоянии покоя или после приема таблетки нитроглицерина.

По этим показателям можно поставить, что называется, предварительный диагноз. А чтобы его уточнить, нужно сдать общий и биохимический анализ крови, анализ мочи. Если больной страдает каким-то заболеванием, которое может усугубить течение стенокардии, назначаются дополнительные анализы. Так, при сахарном диабете нужно определить уровень глюкозы в крови, при нарушениях работы щитовидной железы — уровень ее гормонов.

ЭКГ снимается как в покое, так и при нагрузке (на велоэргометре или на специальной беговой дорожке). Делается это потому, что в состоянии покоя, когда сердце не испытывает напряжения, кардиограмма может не показать никаких отклонений. Также проводится холтеровское мониторирование, когда на протяжении суток больной носит, не снимая, специальное устройство.

В особо трудных в диагностическом плане случаях прибегают к более подробным исследованиям: МРТ (магнитно-резонансная томография) и МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография) с контрастированием. С помощью вводимого внутривенно рентгено-контрастного вещества можно увидеть и оценить состояние сосудов, кровоснабжающих сердце и его полостей.

МСКТ-коронарография представляет неинвазивную процедуру диагностики состояния коронарных артерий, благодаря которой выявляются патологические процессы в этих артериях.

И, наконец, коронароангиография сердца, при которой также вводится контраст, но уже в бедренную артерию ноги, а затем производится ряд снимков, позволяющих достоверно оценить состояние всех коронарных сосудов сердца.

Последнее исследование проводится только в стационаре.

Лечение

Главная задача при лечении стенокардии — устранить спазм коронарной артерии и снизить потребность миокарда в кислороде. Необходимо также предотвратить дальнейшее прогрессирование роста холестериновой бляшки, закрывающей просвет коронарной артерии, и не допустить образование тромба, который может стать причиной инфаркта миокарда.

Основными препаратами для лечения стенокардии до недавнего времени были нитраты (нитроглицерин, нитроспрей, нитроминт). Они на короткое время расширяли сосуды, и за счет этого достигался облегчающий эффект, правда, очень непродолжительный. В настоящее время на смену нитратам пришли бета-блокаторы (конкор, беталокзок, атенолол). Эти лекарства снижают потребность сердца в кислороде, в частности, при физической нагрузке.

Одним из наиболее грозных осложнений стенокардии является инфаркт миокарда. Дабы предотвратить эту катастрофу, применяются препараты из нескольких фармакологических групп.

Во-первых, для снижения уровня холестерина крови назначают статины (крестор, липримар, зокор) и/или фибраты (трайкор).

Во-вторых, обязательны препараты, снижающие тромбообразование — производные аспирина, такие как тромбо-АСС и кардиомагнил.

В-третьих — противоангинальные средства, снимающие боль. Это бета-блокаторы, о которых я уже упоминала, и антагонисты кальция (норваск, нифекард).

Все чаще врачи при лечении стенокардии добавляют предуктал, влияющий на энергетический баланс клеток сердца.

Для снижения частоты сердечных сокращений и потребности сердца в кислороде может быть назначен блокатор фаннирецепторов (ивабрадин) по 5 или по 7,5 мг 2 раза в день. Этот препарат, воздействуя на так называемые фанниканалы, относящиеся к проводящей системе сердца, существенно улучшает состояние клеток сердца.

Также улучшают состояние клеток сердечной мышцы и положительно влияют на левый желудочек сердца, уменьшая его гипертрофию, лекарственные средства из группы АПФ-ингибиторов (эналаприл, рамиприл, каптоприл).

Не могу не сказать еще об одном препарате, снижающем процесс тромбообразования и подавляющем синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови. Это варфарин. Оптимальное антикоагулянтное действие этого препарата наблюдается на 3–5-й день от начала применения и прекращается через 3–5 дней после приема последней дозы. Не так давно появились пролонгированные формы (прадакса, ксарелто), не требующие частого контроля лабораторных показателей. Но хочу особо подчеркнуть: все эти препараты надо принимать только по назначению и под контролем врача.

Таким образом, больной стенокардией ежедневно должен принимать не менее 4–5 различных препаратов.

Что касается лечения нестабильной стенокардии, поскольку данная форма заболевания несет потенциальный риск развития инфаркта, лечат таких больных в стационаре, плюс дополнительно вводят так называемые антикоагулянты, снижающие свертываемость крови.

Хирургическое вмешательство

При стенокардии высокого функционального класса, когда приступы возникают при минимальной нагрузке и в покое, пациентам показано хирургическое вмешательство: (стентирование — установка в место сужения коронарного сосуда специального стента, расширяющего просвет артерии, или шунтирование, когда в сердце вшиваются дополнительные сосуды, которые несут кровь от аорты к миокарду в обход мест сужения в артериях.

Эти хирургические вмешательства быстро восстанавливают кровоток в сердечных артериях, нарушенный из-за наличия атеросклеротических бляшек. Однако уверенность части больных, что после операции им не надо будет принимать медикаменты, глубоко ошибочна. Практика показывает, что при несоблюдении больными дальнейшего приема лекарств (в частности, статинов, аспирина и бета-блокаторов) в 50% случаев через 1–2 года происходит повторное образование атеросклеротических бляшек с закупоркой сосудов сердца и появлением стенокардических болей.

Таким образом, проведение оперативного вмешательства не избавляет больного от дальнейшего постоянного приема лекарств, тогда как тщательное соблюдение режима медикаментозного лечения даже без хирургического вмешательства в более чем 80% случаев дает существенный положительный эффект и значительно улучшает прогноз жизни.

Осложнения

Довольно часто с течением времени у больных стенокардией развивается хроническая сердечная недостаточность, проявляющаяся отеками ног и одышкой. Многие больные полагают, что одним из осложнений стенокардии является артериальная гипертензия, однако это не так.

Повышенное давление — не осложнение, а один из отягчающих факторов стенокардии. Чем выше давление, тем сердцу сложнее проталкивать кровь по сосудам и тем быстрее стенки сердца изнашиваются.

Профилактика

Различают первичную и вторичную профилактику стенокардии. Первичная целесообразна, пока болезнь еще не развилась. Тут все просто: исключить или свести к минимуму факторы риска, к которым относятся повышенный уровень холестерина в крови, артериальная гипертензия, неправильное питание, стрессы.

Если же заболевание уже есть, дабы избежать ухудшения состояния и осложнений, следует проводить вторичную профилактику.

В первую очередь необходимо соблюдать диету с ограничением животных жиров (сало, жирные сорта мяса, сыры, маргарин, сметана) и легкоусвояемых углеводов (кондитерские изделия, сдоба). Стоит избегать употребления в больших количествах продуктов и напитков, содержащих кофеин (шоколад, кофе, крепкий чай). Обязательно ограничить потребление поваренной соли до 3–4 граммов в сутки.

А вот жирные сорта рыбы, наоборот, полезны. Очень хорошо есть жирную рыбу не менее двух раз в неделю, так как содержащиеся в ней жирные кислоты предотвращают развитие и прогрессирование атеросклероза. Также полезны овощи и фрукты, богатые витаминами-антиоксидантами: бета-каротином и витамином С. Рацион необходимо обогащать растительными жирами, свежей растительной пищей, клетчаткой (злаковые).

Очень важными профилактическими мероприятиями, причем не только при стенокардии, но и при любых сердечно-сосудистых заболеваниях, являются безоговорочный отказ от вредных привычек (курение и употребление алкоголя), оптимизация физической нагрузки с выполнением переносимой пациентом зарядки и ежедневной ходьбой на свежем воздухе.

Физическая нагрузка — важнейший фактор профилактики стенокардии. Человек должен обязательно делать в день 10 тысяч шагов плюс физические упражнения без подъема больших тяжестей.

Чем регулярнее вы будете заниматься физкультурой, тем меньше риск возникновения ишемической болезни сердца.

Татьяна МИТРОХИНА,
врач-терапевт высшей категории,
доктор медицинских наук