Вестник ЗОЖ   №2 (664), 2021 г.

Актуальная тема

КОГДА СЕРДЦЕ ДРОЖИТ,
КАК ОСИНОВЫЙ ЛИСТ

В верхних отделах правого предсердия есть «электростанция», главный водитель сердечного ритма — синусовый узел. Он состоит из особых клеток, генерирующих автоматически электрические импульсы. Эти импульсы, словно по проводам, передаются в разные отделы сердечной мышцы, возбуждая ее и вызывая синхронное сокращение вначале предсердий, потом желудочков.

При различных заболеваниях и в пожилом возрасте может развиться фибрилляция предсердий — разновидность нарушения сердечного ритма с хаотичной электрической активностью, частота которых достигает 350–700 импульсов в минуту. Это исключает их координированные сокращения, предсердия дрожат, как осиновый лист, и сердце­биение происходит с нерегулярным интервалом.

Мерцательная аритмия — довольно распространенное нарушение ритма. У людей после 65 лет она встречается чуть ли не у каждого третьего.

Любые сердечно-сосудистые заболевания могут осложняться фибрилляцией предсердий: артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, перенесенный инфаркт миокарда, врожденные и приобретенные пороки сердца, миокардиты, хроническая сердечная недостаточность... Довольно часто фибрилляция предсердий возникает при регулярной алкогольной интоксикации, при ожирении, особенно в сочетании с синдромом ночного апноэ, когда во время сна на какое-то время человек перестает дышать. Кроме того, фибрилляцией предсердий могут осложниться заболевания щитовидной железы, хроническая болезнь почек, электролитные нарушения, сахарный диабет.

Есть несколько видов мерцательной аритмии. Впервые возникшая; пароксизмаль­ная — появляется спонтанно, отличается приступообразным течением и прекращается в период до 7 дней; персистирующая (сохраняется больше семи дней и в отличие от пароксизмальной, которая проходит самостоятельно, требует медикаментозного или электроимпульсного лечения); постоянная (продолжается больше года, ей предшест­вуют периоды рецидивирования пароксизмов).

У одного и того же больного с длительным анамнезом фибрилляции предсердий на различных этапах заболевания могут наблюдаться различные типы течения аритмии, а также они могут сочетаться друг с другом. Мерцательная аритмия, словно кошка, которая «гуляет сама по себе»: спонтанно возникает с различной частотой и продолжительностью, когда захочет, становится постоянной, и повлиять на это не всегда возможно.

Клинические проявления фибрилляции предсердий многообразны — от бессимптомного течения до тяжелых состояний. Однако типичными симптомами являются: усиленное, неритмичное сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка, слабость, повышенная утомляемость, плохая переносимость физических нагрузок, потливость. Иногда при очень частом ритме снижается артериальное давление, и приступ может осложниться аритмическим коллапсом.

Естественно, ухудшается качество жизни больного, со временем может развиться хроническая сердечная недостаточность, а самое главное — во много раз увеличива­ется риск кардиоэмболического ишемического инсульта. При хаотичном подергивании в ушке левого предсердия застаивается кровь и образуются тромботические массы, которые могут попасть в мозговые артерии.

По субъективным ощущениям никогда нельзя точно определить, какое нарушение ритма возникло. Чаще всего мерцательная аритмия диагностируется по электрокардио­грамме и при холтеровском, то есть суточном, мониторировании ЭКГ.

Впервые возникший приступ мерцательной аритмии предполагает немедленный вызов «скорой помощи» и госпитализацию в стационар. Там проводится обследование, уточняется причина аритмии, купируются приступы медикаментами или электроим­пульсной терапией. Потом подбирается лечение для предупреждения повторных пароксизмов.

Если больной обратился поздно, то есть фибрилляция предсердий сохраняется больше семи дней, восстанавливать ритм без предварительного назначения антикоагулянтов — препаратов, влияющих на свертывающую систему крови, нельзя.

Для купирования фибрилляции предсердий используются такие препараты, как пропафенон, кордарон, вернакалант. Однако любая антиаритмическая терапия назначается только врачом. Терапевтические подходы к лечению фибрилляции предсердий сложны. Используемые лекарства имеют ряд ограничений. Так, к примеру, препараты 1С класса — аллапинин, этацизин, пропанорм, бета-адреноблокатор соталол — замечательные антиаритмики, но доктор никогда не назначит их, если сердце расширено и гипертрофировано или значительно снижена сократимость (фракция выброса) левого желудочка.

У врачей-кардиологов есть правило, которое гласит: антиаритмические препараты в первую очередь должны определяться безопасностью, а не эффективностью. Поэтому при решении вопроса о восстановлении синусового ритма необходимо взвешивать все «за» и «против».

Приступ фибрилляции предсердий, продолжающийся больше 30 секунд, уже берется во внимание. Врач по специальным шкалам определяет риски инсульта у каждого больного и при такой угрозе назначает антикоагулянты — ксарелто, эликвис, прадакса. Если фибрилляция предсердий возникает как осложнение при клапанных пороках сердца, то назначают только варфарин. При его получении обязателен контроль международного нормализованного отношения (MHO). Этот термин следует запомнить, потому что контроль дозы варфарина производится строго по результатам данного лабораторного показателя. В данном случае MHO нужно держать в диапазоне 2,0–3,0.

Ксарелто, эликвис, прадакса не требуют такого строгого контроля, но пациент должен сам постоянно за собой наблюдать, поскольку их осложнением могут быть различные кровотечения — носовые, десневые, желудочные...

Категорически запрещается принимать вместе с антикоагулянтами алкоголь. Данные лекарства не назначают при рисках больших кровотечений (например, при язве желудка), людям со сниженным интеллектом, с тяжелыми заболеваниями почек, а также тем пациентам, которым предстоит операция.

Иногда больные задают мне вопрос: «Можно ли при мерцательной аритмии вместо антикоагулянтов принимать антиагреганты — ацетилсалициловую кислоту, клопидогрел... Отвечаю: «Нет. Данные препараты не показаны при фибрилляции предсердий.

Они предупреждают образование тромботических наложений на атеросклеротических бляшках в артериях, но не разжижают кровь».

При постоянной фибрилляции предсердий вступает в силу стратегия урежения частоты ритма. С этой целью чаще всего используют бета-блокаторы — бисопролол, метопролол, соталол, сердечный гликозид дигоксин, антагонист кальция верапамил. Дозы подбираются так, чтобы в минуту было не более 90 сердечных сокращений.

В настоящее время довольно широко используется инвазивная нормализация ритма с помощью катетерной радиочастотной абляции или криоабляции устьев легочных вен. Данные операции проводятся без наркоза, длятся в пределах двух часов, а на третьи сутки пациент, как правило, выписывается из стационара. Однако класс доказательности по сравнению с лекарственной терапией ниже. У большинства пациентов достигается восстановление синусового ритма, но в дальнейшем не всегда удается его сохранить.

К сожалению, специфической профилактики фибрилляции предсердий не существует, но своевременное и правильное лечение основного заболевания снижает вероятность возникновения мерцательной аритмии. Кроме того, даже успешное восстановление ритма — не показатель того, чтобы отказаться от длительной медикаментозной терапии, включая антикоагулянтную.

Светлана ПЛАХОВА,
врач-кардиолог высшей категории,
заслуженный работник здравоохранения
Московской области