После инсульта (из «60 лет не возраст»)

60 лет не возраст №7(27), июль, 2005

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Елена Соколовская, врач-невролог

Среди разных причин, приводящих больных к инвалидности, острые нарушения мозгового кровообращения занимают первое место. Увы, далеко не ко всем людям, пережившим инсульт, возвращаются былая сила, присущие им ранее способности и активность. Как помочь человеку, пережившему инсульт, восстановить свое здоровье? Современная медицинская наука предлагает для этого новые эффективные методы.

Где зона поражения

Инсульт, или острое нарушение кровообращения головного мозга, характеризуется закупоркой или разрывом его сосудов. Причинами этого чаще всего бывают высокое артериальное давление, атеросклероз, аневризма, а также инфаркт миокарда или другие тяжелые поражения сердца, сопровождающиеся аритмиями и образованием тромбов. В зависимости от поражения той или иной зоны мозга после инсульта развиваются различные нарушения — двигательные, координационные, речевые, зрительные, когнитивные (нарушения памяти, снижение интеллекта).

Напомню: мозг состоит из двух полушарий, каждое из которых делится на четыре части — лобную, теменную, височную и затылочную. В лобной части находятся отдел эмоций и центры управления движениями: правое полушарие отвечает за движение левой руки и ноги, а левое — за движение правой руки и ноги. При кровоизлиянии в этих областях возникают паралич или нарушение движений.

В теменной части расположена зона телесных ощущений и осязания. Расстройство кровообращения в ней приводит к нарушению температурной или болевой чувствительности, могут также возникать онемения или покалывания в конечностях.

К теменной части примыкает височная, в которой локализуются центры речи, слуха, вкуса. При поражении этой области человек может воспринимать речь других как набор звуков, а в своей речи путать слова, звуки, не понимать поставленных вопросов, потерять способность чувствовать вкус.

В затылочной части находится зрительный отдел, при поражении которого больной теряет зрение на один глаз либо перестает нормально распознавать окружающие предметы.

Послеинсультные осложнения

Нарушения движения. Наиболее частые среди послеинсультных нарушений — двигательные. Это может быть паралич — потеря двигательной функции группы мышц какой-то области (половины тела, одной или обеих конечностей). Может также нарушиться чувствительность в конечностях, в какой-то части тела или лица. Степень парализации, спастичности (стойкого напряжения) или слабости мышц зависит от широты поражения соответствующей зоны головного мозга.

Восстановление движений необходимо начинать в первые же дни после инсульта: сначала лежа в постели, потом сидя, затем когда больному будет разрешено ходить. Обучение навыкам самообслуживания — самый простой способ возвращения двигательных функций. Но для полноценной реабилитации потребуется кинезотерапия, включающая лечебную гимнастику (активную и пассивную) и массаж. Желательно делать массаж ежедневно в течение 2–3 месяцев.

Но, конечно, одним массажем и гимнастикой сегодня не ограничиваются. Разумеется, по показаниям применяются медикаменты, но мне хочется рассказать о новых методах реабилитации. В частности, в последнее время хорошо себя зарекомендовал метод биоуправления с обратной связью, осуществляемой с помощью специального компьютерного комплекса. На мышцы ставят датчики, соединенные с компьютером, и по их показаниям оценивают правильность выполняемых больным движений. Это отражается в видеоизображении. Например, на мониторе виден едущий автомобиль. Если больной выполняет движение неправильно, автомобиль резко съезжает с трассы и падает в кювет. Благодаря такому яркому и образному отображению больной может сам оценивать свои действия.

Среди других новейших методов — многоканальная электромиостимуляция, при которой импульс низкочастотного электрического тока направляется непосредственно на бездействующую мышцу, что позволяет включить ее в работу и восстановить ее связь с головным мозгом. К слову, недавно в США были проведены исследования электростимуляции коры головного мозга (без внедрения вовнутрь и нарушения целостности кожи), которые показали эффект ускоренного восстановления нарушенных функций центральной нервной системы.

Хочется сказать еще об одном новом методе, применяемом в ведущих российских медицинских учреждениях, — антигравитационном костюме. Он позволяет дозированно распределять нагрузку по всему телу и с помощью силы натяжения заставляет работать парализованные мышцы. Кроме того, этот костюм дает импульс мышцам и связкам, который поступает от них в центральную нервную систему и закрепляет в ней правильный биологический стереотип движения.

Трофические нарушения. У многих больных из-за нарушения трофики (питания тканей) в течение двух–трех месяцев после инсульта возникают артропатии — сильные боли в суставах пальцев рук и ног, кистях, лучезапястных суставах. Они локализируются на той стороне тела, которая противоположна очагу поражения. Боли, как правило, усиливаются при прикосновении, эмоциональном напряжении, а также при перемене погоды, иногда приобретают «жгучий» характер.

При артропатии назначают обезболивающие электропроцедуры (диадинамик, электрофорез), иглорефлексотерапию, активизирующие кровообращение вакуумный массаж и гидромассаж, улучшающие трофику суставов и мягких тканей, парафиновые и озокеритовые компрессы. В этих случаях также оказывается полезной электромиостимуляция.

Расстройства речи. Это тоже нередкое послеинсультное осложнение. Самым легким нарушением является дизартрия — нарушение правильной артикуляции (произнесения звуков). Но, к сожалению, гораздо чаще, особенно в пожилом возрасте, возникает афазия — потеря речи.

В зависимости от зоны поражения головного мозга развиваются несколько видов афазий: моторная (невозможность говорить самому), сенсорная (нарушение понимания речи окружающих), амнестическая (речевые нарушения проявляются только в забывании названия отдельных предметов и действий), сенсомоторная (нарушены и собственная речь, и понимание речи окружающих). Крайним выражением таких нарушений является тотальная афазия, когда больной не может говорить и не понимает речь окружающих. Афазия обычно сопровождается нарушением других связанных с речью функций: письма (аграфия) и чтения (алексия).

Тотальная и грубая сенсомоторная афазия, особенно если выраженные нарушения сохраняются в течение 3–4 месяцев, является самым тяжелым видом речевых нарушений. Во всех других случаях прогноз может быть благоприятным, но для этого с больным должен длительно и систематически заниматься логопед-афазиолог. А начинаться речевая реабилитация должна уже в остром периоде инсульта, как только позволит самочувствие больного.

Поскольку восстановление речи затягивается, как правило, на более длительное время, чем восстановление движений (иногда на годы), то методике занятий очень важно обучиться близким больного. В Москве и Санкт-Петербурге, например, создана сеть амбулаторной логопедической помощи при афазиях, где можно получить необходимую консультацию.

Заниматься восстановлением речи нужно на фоне приема препаратов, улучшающих питание головного мозга, — так называемых ноотропов: ноотропила (пирацетама), энцефабола, инъекций церебролизина.

Хорошие результаты при лечении дизартрии дает новый метод — эхотренинг с биологической обратной связью. Он заключается в следующем: человек слышит свою речь через наушники, но не сразу, а с запаздыванием, благодаря чему успевает прослушать сказанные им слова, оценить, как он их произносит, настроиться на правильную речь и попытаться ее воспроизвести.

Ослабление интеллекта. Кроме речевых расстройств, инсульт может привести к нарушению других высших психических функций: снижению памяти, интеллекта, концентрации внимания, эмоционально-волевым расстройствам, нарушению выполнения сложных двигательных актов при отсутствии парезов (легкий паралич), потере чувствительности, координации движений и ориентации в пространстве.

Восстановление навыков самообслуживания и ходьбы у таких больных в значительной степени затруднено. Этим пациентам необходимы длительные, часто повторные курсы кинезотерапии, многомесячное применение ноотропов (ноотропил, энцефабол) и других средств, улучшающих питание мозга (пикамилон, церебролизин). Требуется также рациональная психотерапия, чтобы пробудить у них критическое отношение к имеющимся нарушениям и желание их преодолеть.

Психотерапия с включением в программу реабилитации метода биологической обратной связи необходима и для преодоления частой в подобных случаях депрессии, сопровождающейся астенией (такие состояния возникают у 40–60% постинсультных больных). Часто параллельно назначаются антидепрессанты.

Подчеркну, что не только при психоэмоциональных нарушениях, но и при любых других послеинсультных осложнениях важна комплексность применения лечебно-реабилитационных методов.

60 лет не возраст №8(28), август, 2005

ПРОФИЛАКТИКА

Инсульты являются наиболее частой после инфарктов причиной смертности в развитых странах, опережая злокачественные новообразования и СПИД. Причем каждый четвертый человек, умирающий от инсульта, ранее уже перенес первую атаку этого заболевания.

Как уменьшить риск повторного удара?

Недавно этот вопрос обсуждался на конференции Европейского сообщества специалистов по гипертонии, проходившей в Милане. Главный вывод, к которому они пришли, заключается в следующем: постоянная лекарственная терапия, включающая прием препаратов для снижения артериального давления, разжижения крови и усиления мочеотделения, заметно снижает частоту повторных инсультов. Помимо этого, она позволяет избежать тяжелейших осложнений после его первой атаки.

Из лекарственных препаратов наилучшим образом зарекомендовали себя снижающие артериальное давление ингибиторы АПФ и ангиотензина II (энап, эналаприл, диован, ко-ренитек, козаар, периндоприл). Сейчас появился новый препарат теветен, который снижает давление и является профилактическим средством повторного инсульта. Он удобен тем, что его надо принимать всего один раз в сутки. Полезно знать, что один из побочных эффектов ингибиторов АПФ — кашель. Так что, если он появится во время приема этих препаратов — это не признак болезни. Показан и кавинтон. Он улучшает микроциркуляцию и обмен веществ в мозговой ткани и кроме того снижает вязкость крови.

При нарушении сердечного ритма необходим прием ацетилсалициловой кислоты (аспирина, тромбо-асса) или других антитромботических средств (тиклид, плавикс), так как при аритмии возникает опасность образования тромбов и кровь надо сделать менее вязкой.

Хочу предостеречь вас от самолечения. Инсульт серьезное заболевание, поэтому все препараты надо принимать по назначению врача. Только он по состоянию больного может решить, какое лекарство, из какого класса или группы в данном случае будет наиболее эффективным.

Иногда проблема не может быть решена только с помощью медикаментозных средств. В тех случаях, когда инсульт был обусловлен значительным стенозом (уменьшением просвета) сонных или позвоночных артерий, необходима операция, направленная на улучшение кровоснабжения мозга.

Плюс здоровый образ жизни

В первом ряду факторов риска, предопределяющих развитие атеросклероза, гипертонии и их грозных осложнений — инсульта и инфаркта, стоит курение. Исследованиями доказано, что степень поражения стенок артерий у курильщиков в два–три раза выше, чем у некурящих. Никотин, как и алкоголь, возбуждая сосудистый центр мозга, усиливает выделение гормонов, способствующих повышению давления и учащению сердечных приступов. Хроническое пристрастие к никотину может привести к развитию гипертонии. Страдают от никотина и венечные (сердечные) сосуды. Ядовитые вещества табака вызывают их спазм, нарушают баланс в системе свертывания крови, что создает благоприятную основу для тромбообразования и реальную опасность развития инфаркта миокарда. Поэтому первым шагом в профилактике «ударов» по сосудам мозга и сердца должен стать решительный отказ от курения и злоупотребления алкоголем.

А теперь остановимся на немедикаментозных средствах профилактики инсультов, которые можно объединить одним понятием — «здоровый образ жизни».

В военной медицине есть такое наблюдение: если человек, попавший в кораблекрушение, способен удерживать шею и плечи над холодной водой, вероятность того, что он выживет, резко возрастает. Если же вода покрывает шейно-воротниковую зону, артериальное давление резко снижается, наступает коллапс и человек погибает. Но если тренировать организм на холодовое воздействие, этого можно избежать.

Вот почему так важно закаляться еще до всяких катаклизмов и болезней. Ежедневное обливание или хотя бы обтирание холодной водой тренирует сосуды, укрепляет иммунную систему, улучшает кровообращение. Все это крайне важно для профилактики сосудистых кризов.

Пожилым людям такие процедуры следует проводить очень осторожно. Начинайте с обтирания теплой водой, постепенно переходя на комнатную, а затем холодную. При этом не должно быть никаких неприятных ощущений, озноба, «гусиной кожи». Только удовольствие и прилив бодрости! Когда перейдете непосредственно к обливаниям, старайтесь делать это так, чтобы вода обязательно попадала на шейно-воротниковую зону — раздражение именно этой области служит профилактикой развития гипертонии.

Поскольку инсульт часто связан с повышением холестерина в крови, надо следить за этим показателем. Уровень холестерина во многом зависит от питания, поэтому необходимо уделять внимание количеству и качеству потребляемой пищи. Рациональная диета — действенная профилактика повторного инсульта.

С возрастом в организме происходят изменения, в результате которых у пожилых людей повышается потребность во многих веществах, в том числе в грубой клетчатке, и снижается потребность в калорийной пище. Поэтому количество высококалорийных продуктов, особенно рафинированных, не содержащих витаминов и других полезных веществ, в питании надо уменьшать. Я не говорю, что от них нужно полностью отказаться, но подчеркиваю, что их удельный вес в питании должен быть значительно сокращен.

Для людей, перенесших инсульт, полезны рыба (отварная или тушеная), нежирные кисломолочные продукты, хлеб из цельных зерен, крупы, овощи, фрукты, орехи. Орехи, например, прекрасный источник протеинов (белков) и полезных жиров. Многолетние исследования показали, что у женщин, включающих их в питание пять раз в неделю, инфаркты случаются на 35 процентов реже, чем у тех, кто не так часто их ест или не делает этого вовсе. Так что настоятельно рекомендую добавлять орехи и в утреннюю порцию овсяной каши, и в вечерний салат. Ну а фруктов и овощей, богатых, как известно, и витаминами, и минеральными веществами, и клетчаткой, и органическими кислотами, надо есть как можно больше.

Ученые обратили внимание на такой интересный факт: если человек много двигается (например, пастухи в горах), то даже при употреблении довольно большого количества животных жиров атеросклероз и гипертония ему практически не грозят. «Неправильная» диета в этом случае компенсируется движением.

Жизненно необходимо движение и человеку, перенесшему инсульт. Ему полезны легкая гимнастика, прогулки, нетяжелая работа на свежем воздухе. Физические упражнения повышают работоспособность, расширяют функциональные возможности сердечно-сосудистой и нервной систем.

Каждое утро желательно выполнять гигиеническую гимнастику. Она помогает быстрее включиться в активную деятельность после сна, повышает сопротивляемость организма к неблагоприятным факторам окружающей среды, расширяет его функциональные возможности.

Приведу простой гимнастический комплекс для профилактики инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний (см. рисунок). Выполнять его надо регулярно. Обязательно следите за показателями работы сердца и дыхания: они не должны значительно изменяться. Все упражнения делают, сидя на стуле. Каждое выполняют 4–6 раз. Продолжительность занятий — 10–12 минут.

Комплекс упражнений для профилактики инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний

1. Руки на поясе. Поочередно поднимать руки вверх. Поднимая руку, делать вдох, опуская — выдох.

2. Руки у плеч. Делать локтями вращательные движения. Дыхание произвольное.

3. Поднять согнутую в колене левую ногу, затем выпрямить ее вперед. То же правой ногой. Дыхание произвольное.

4. Выполнять наклоны влево и вправо, стараясь коснуться пола пальцами. Наклоняясь, делать выдох, выпрямляясь — вдох.

5. Сесть на край стула, ноги выпрямить. Поднимать прямые ноги вверх. Поднимая ноги, делать выдох, опуская, — вдох.

6. Руки на поясе. Поочередно отводя руки в сторону, делать повороты влево и вправо. При повороте делать вдох, возвращаясь в исходное положение — выдох.

7. Делать наклоны головой назад (вдох) и вперед (выдох).

8. Руки развести в стороны. Поставить согнутую ногу на край стула и прижать колено к груди руками. Развести руки, ногу опустить. Повторить другой ногой. Разводя руки — вдох, прижимая колено — выдох.

9. Делать рывки назад сначала согнутыми у груди руками, затем прямыми. Дыхание произвольное.

10. Положить руки на плечи — вдох. Сделать наклон вправо, выпрямляя руки, — выдох. Повторить в другую сторону.

11. Руки опущены вниз. Поднять руки к плечам, затем выпрямить руки — правую в сторону параллельно полу, левую вертикально вверх, опустить руки к плечам и снова выпрямить, но уже левую — параллельно полу, а правую — вертикально вверх. Дыхание произвольное.

В заключение хочу напомнить, что в результате инсульта погибает часть клеток мозга (нейронов), в тяжелых случаях достаточно большая. Поэтому следует регулярно пить препараты, питающие мозг (ноотропы), а также витамины, антиоксиданты, микро- и макроэлементы (о приеме биологически активных добавок нужно посоветоваться с врачом). Процесс реабилитации во многих случаях оказывается сложным и продолжительным, и полное восстановление утраченных функций происходит далеко не всегда. Он требует не только эффективных лекарственных препаратов, правильного питания и соблюдения режима, но и упорства, последовательности действий медиков, самого пациента и его близких. Поэтому главной задачей окружающих является помощь больному в овладении методами реабилитации, в создании у него позитивного настроя на восстановление. Если близкий вам человек пережил инсульт, постарайтесь окружить его заботой и вниманием. Будьте терпеливы и снисходительны, это поможет больному быстрее восстановиться. А самим перенесшим инсульт не надо забывать о профилактике, чтобы атака на мозг не повторилась.