ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ+   №3 (228), март 2022 г.

Ликбез

КОМУ НУЖНА ТРЕТЬЯ ДОЗА?

Ревакцинация от C0VID-19

Ревакцинация — это повторная прививка. Ее делают для восстанов­ления прежнего уровня защиты против конкретной инфекции, ведь со временем действие вакцины (уровень антител) снижается. Изначально предполагалось, что ревакцинацию от коронавируса делать не придется. Однако снижение поствакцинальной защиты спустя несколько месяцев, а также появление новых, более агрес­сивных штаммов озадачило ученых и медиков. После этого специа­листы все чаще стали говорить о необходимости ревакцинации.

Минувшей осенью Минздрав РФ постановил, что минимальный интервал между пер­вичным курсом вакцинации (как правило, две дозы) и ревакцинацией (поддержива­ющей, то есть бустерной, дозой) составляет 6 месяцев.

В методичке Минздрава говорится: вакцинация и повторная вакцинация в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) делятся на рутин­ную и экстренную. С учетом неблагоприятной эпидемической ситуации в России до достижения коллективного иммунитета сейчас идет экстренная вакцинация.

Именно поэтому ревакцинацию рекомендуют проводить через 6 месяцев после вакцинации или перенесенного заболевания. А когда вакцинация станет рутинной, то повторная будет осуществляться с периодичностью один раз в год.

Две дозы: о чем говорит статистика?

Первые исследования при наблюдении за вакцинированными людьми (были опублико­ваны в июле 2021 года) показали, что после двухэтапной вакцинации случаи инфи­цирования, госпитализации и смертности снизились более чем на 90%. То есть двух доз вполне достаточно для достижения очевидного эффекта.

В дополнение к этому представители ВОЗ еще осенью 2021 года активно выступили против ревакцинации. Дело в том, что сейчас некоторые страны мира, являющиеся монополистами вакцин, начали у себя ревакцинацию третьей дозой, тогда как большая часть населения земного шара не имеет даже одной прививки. То есть ВОЗ призывает поделиться вакциной и защитить человечество — отдать третью дозу тем странам, которые в ней нуждаются. И в этом есть логика, поскольку если 70% населения Земли не получат хотя бы одну дозу, то мутации вируса и эпидемию будет невозможно остановить.

Кроме того, пока нет никаких данных об эффективности и безопасности ревакцинации. К примеру, некоторые исследования показали, что у мальчиков-подростков введение двух доз вакцины «Пфайзер» способно вызывать миокардит (воспаление мышечной оболочки сердца). В такой ситуации, вводя третью дозу раньше чем через год, можно повысить эти риски. И хотя это пока не доказано, согласитесь: зачем рисковать, если двух доз и так достаточно?

Опыт использования вакцин от коронавируса

В России опубликованы результаты исследования, проведенного в Санкт-Петербурге: в работе изучалось состояние пациентов, которым были поставлены 2 дозы вакцины «Спутник-V». Это исследование проводилось совсем недавно, когда в нашей стране начал циркулировать так называемый дельта-штамм COVID-19, который вызвал панику среди создателей вакцины. Однако практикующие врачи успокоили ученых, показав статистику, в соответствии с которой защита двумя дозами вакцины «Спутник-V» от дельта-штамма достигает 92%.

Пациентов также волнует вопрос: сколько действует вакцина? Однозначного ответа на этот вопрос пока нет. Ведь здесь многое зависит не только от самой вакцины, но и от человека. У одних людей действие вакцины сохраняется в течение 9–12 месяцев и больше, а у других — 6 месяцев (или меньше). При этом важно понимать, что ни одна из существующих вакцин не защищает на 100% от заражения. К тому же особенность организма и тип вакцины — далеко не единственные факторы, определяющие срок действия прививки против коронавируса. Многое зависит также от штамма вируса, а новые штаммы появляются ежедневно. Еще один фактор, мешающий исследователям понять, каков истинный срок действия вакцин, — повторная встреча с вирусом. К примеру, в России очень популярен анализ на антитела против коронавируса. И многие замечают, что уровень антител без видимой на то причины спустя некоторое время вырастает. Это указывает на то, что человек вновь контактировал с вирусом, после чего последовала реакция иммунной системы.

И все же: что говорят разработчики российских вакцин о времени их защиты? Иммунитет после иммунизации «ЭпиВакКороной» будет действовать на протяжении года. А производители «Спутника V» предполагают, что вакцина дает защиту на протяжении минимум двух лет. Кроме того, они утверждают, что ситуация, когда вакцинация проводится каждые полгода, возможна только во время пандемии, которая вечно существовать не будет. Есть надежда, что к лету этого года все преимуществен­но закончится, и будет необходимо только контролировать внешние границы, чтобы не завозить вирус из других стран.

Есть ли те, кому третья доза действительно нужна?

Третья доза рекомендована далеко не всем, а лишь людям, входящим в группы риска, которые имеют нарушения иммунного ответа: получающим иммуносупрессивную терапию, пациентам, страдающим хроническими инфекциями, перенесшим пересадку органов, пожилым людям.

Кстати, уровень иммунного ответа теперь определяется совсем новой единицей — измерением уровня антител в BAU/мл: это новый стандарт, который утвердила в 2020 году Всемирная организация здравоохранения. В переводе с английского он означает «единицу связывающих антител».

Переболевшие или вакцинированные: у кого лучше иммунитет?

Вне зависимости от того, переболели вы коронавирусом или вас вакцинировали, это в любом случае приводит к тому, что в организме вырабатываются антитела. Но чем же антитела при болезни отличаются от антител при вакцинации? Разница принципиаль­ная. Когда человек заболевает, в его организм приходит целый вирус, в результате чего вырабатываются антитела не только против оболочки вируса и белков, но и против внутреннего содержимого его ядра. Поэтому у переболевших есть антитела ко всем белкам вируса, и иммунитет после болезни более обширный, комплексный.

Иммунитет вакцинированных имеет информацию только о спайк-белке вируса, который образует крупную структуру, выступающую на поверхности оболочки. Так что у вакци­нированных нет антител ни против ядра вируса, ни против мембраны, ни против других его частей. Такой иммунитет называют точечным.

Болеют ли повторно те, кто уже перенес ковид? И как меняется иммунитет, если чело­век переболел и поставил одну дозу вакцины? Насколько защищены те, кто не болел, а только вакцинировался? Сравнение по заболеваемости этих трех групп людей было проведено в Израиле. Исследование показало, что риск повторно заболеть коронави­русом, если вы уже переболели, колеблется от 0,1% до 0,3%. После вакцинации двумя дозами этот риск возрастает до 1,5%. То есть сильнее иммунитет у переболевших, а у вакцинированных — чуть ниже. В этом исследовании также участвовали переболевшие и затем вакцинированные: у них защита оказалась самой сильной (заболеваемость — 0,1%). Именно поэтому ученые пришли к пониманию того, что даже переболевшему нужна доза вакцины. Эти данные были опубликованы в августе 2021 года в израиль­ском журнале «Medrxiv».

Какую вакцину от коронавируса выбрать пожилым россиянам и чем ревакцинироваться тем, кому за 65?

Сейчас перед россиянами встает выбор из пяти препаратов, часть из которых предна­значена для ревакцинации. Какой же предпочесть старшему поколению, чтобы надеж­но отгородиться от вируса и не пострадать от побочных явлений?

Во-первых, накануне вакцинации пожилым стоит посетить своего врача: он поможет определить противопоказания (если они есть) и скорректирует курс регулярных лекарств.

Будут оценены хронические недуги — в период обострений вакцинация не проводится.

Следует уяснить несколько важных моментов. Сразу после вакцинации, чтобы иммуни­тет успел сформироваться, нужно на какое-то время свести к минимуму посещение людных мест, носить маску и соблюдать безопасное расстояние.

Какую вакцину выбрать? «Спутник V» — вне конкуренции по образованию антител, к тому же у препарата нет верхнего возрастного предела, поэтому специалисты считают эту вакцину самой надежной для пациентов 60 плюс. Иногда введение «Спутника» требует дополнительных назначений: к примеру, отдельным пациентам вместе с вакци­ной рекомендуются малые дозы антикоагулянтов, чтобы прививка не повлияла на гемостаз (сохранение жидкого состояния циркулирующей крови и в то же время — предупреждение и остановка кровотечений). О самоназначении антикоагулянтов речи быть не может — их принимают только по назначению врача. Однокомпонентный «Спутник Лайт» сейчас используют строго для ревакцинации: аргентинское исследо­вание показало эффективность этой вакцины более чем на 80% именно у пациентов от 60 до 80 лет. А у заразившихся значительно снижался риск попасть в больницу или погибнуть.

Вакцину «ЭпиВакКорона» успели проверить на людях старше шестидесяти, что позво­лило убрать из ее инструкции верхний предел возраста. «ЭпиВакКорона» — разработка новосибирского предприятия, так называемая пептидная вакцина. Однако она относит­ся к новому типу препаратов, опыт применения которых пока очень мал, а эффектив­ность малоизвестна. Это скорее экспериментальный, а не доказанный проект, самое большое ожидание от которого связано с тем, что вакцина не должна давать больших побочных явлений. Поэтому, если в результате исследований она окажется эффектив­ной, то это будет препарат выбора для ослабленных пожилых пациентов.

Испытания вакцины «КовиВак» в категории пациентов старше шестидесяти начались только осенью 2021 года, поэтому пожилым препарат пока недоступен.

Несмотря на то, что сейчас у нас ревакцинироваться может любой желающий, я считаю, что прежде всего это нужно тем, кто находится в группе риска. Группа риска — это лица, пребывающие в постоянном контакте с людьми: сотрудники сферы обслуживания, школьные учителя и преподаватели вузов, студенты и медицинские работники. Для них поддержание иммунитета третьей бустерной дозой вакцины актуально. Кроме того, к группе риска относятся люди с ослабленным иммунным ответом: пожилые, пациенты с хроническими заболеваниями, особенно теми болезня­ми, которые могут привести к тяжелому течению ковида (ожирение, сахарный диабет, сердечно-сосудистые патологии).

Противопоказания

Вакцинация не показана при острых заболеваниях (ОРВИ, острых кишечных инфекци­ях), обострениях хронических заболеваний, тяжелых аллергических реакциях, тяже­лых поствакцинальных осложнениях на введение предыдущей дозы.

Существуют ли лекарства, которые нельзя совмещать с вакцинами?

Таких препаратов не существует. В большинстве случаев необходимо продолжить прием лекарств по той схеме, которая была подобрана ранее. Однако необходимо помнить, что некоторые средства могут снижать выработку иммунного ответа: это цитостатики и кортикостероиды, которые нередко назначаются пациентам на длительное время при ревматологических и онкологических заболеваниях. Поэтому всем, получающим такую терапию, перед вакцинацией необходимо посетить лечащего врача.

Татьяна ТЮРИНА,
врач-инфекционист,
терапевт