ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ+   №2 (251), февраль 2024 г.

Консилиум

ГИЛЬОТИНА ДЛЯ ТАБЛЕТКИ

Натощак, во время или после еды

От чего зависит эффект лекарств А.С. Валентьев, врач-гастроэнтеролог:

Пищеварение — сложный физиологический процесс, при котором одновременно идет множество разных химических реакций. Чтобы предсказать, как таблетка подействует на пациента, нужно знать, как она поведет себя в желудочно-кишечном тракте. И вот почему.

Лекарства взаимодействуют с желудочным соком и желчью. Когда человек ест, желудок выделяет пищеварительный сок, а печень — желчь, которые помогают переваривать пищу.

Вещества, содержащиеся в них, способны инактивировать одни препараты и усиливать действие других. Например, антибиотик пенициллин V быстро разлагается под воздействием желудочного сока, поэтому таблетки с этим действующим веществом лучше принимать натощак, когда пищеварительного сока в желудке меньше.

И наоборот, кислая среда и желчь могут улучшать всасывание плохо растворимых препаратов. Например, противогрибковое лекарство итраконазол лучше усваивается в кислой среде, поэтому его даже советуют запивать содержащими кислоту напитками вроде фруктового сока. А вот антиретровирусный препарат саквинавир растворяет только желчь, и если выпить это лекарство натощак, оно может не подействовать.

Усвоение лекарства во многом зависит от наличия или отсутствия еды в желудке. Когда в желудок попадает пища, увеличивается приток крови к кишечнику и усиливается его перистальтика. В некоторых случаях эти физиологические изменения влияют как на количество лекарства, которое попадает из кишечника в кровоток, так и на реакцию организма на препарат.

Например, от того, поел человек или нет, может зависеть время, через которое подей­ствует лекарство. Большая часть действующего вещества из таблеток всасывается не в желудке, а в тонкой кишке. Поскольку жирная еда замедляет опорожнение желудка, некоторые лекарства, принятые во время или через небольшое время после еды, по­действуют позже, чем если бы их приняли натощак.

От наличия или отсутствия еды в желудке зависит также риск побочных эффектов. Некоторые таблетки могут повредить желудок, если регулярно принимать их натощак в высоких дозах. Это нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): они блокируют фермент циклооксигеназу-1, который отвечает за синтез простагландинов. Проблема в том, что простагландины не только участвуют в развитии воспаления, но и защищают слизистую желудка от воздействия едкого желудочного сока. Поэтому неко­торые специалисты советуют людям, которые регулярно принимают высокие дозы НПВП в таблетках, делать это во время или сразу после еды. Пища защищает слизис­тые стенки желудка, это уменьшает риск раздражения.

Есть лекарства, которые сами по себе желудку не вредят, но если выпить их натощак, вероятность побочных эффектов все равно будет выше. Так, таблетки сульфонил­мочевины от диабета 2-го типа следует принимать во время или незадолго перед едой. Это уменьшает вероятность гипогликемии — чересчур резкого падения концен­трации глюкозы в крови.

Лекарства могут взаимодействовать с некоторыми продуктами и напитками. Один из самых ярких примеров — это сок грейпфрута, который ускоряет расщепление одних лекарств и продлевает действие других. В итоге таблетка может либо совсем не подействовать, либо подействовать слишком сильно, вызывая побочные эффекты.

Помимо грейпфрутового сока, есть много других примеров, когда определенные продукты влияют на действие лекарств. Например, если принимать лекарства от депрессии из класса ингибиторов моноаминоксидазы одновременно с продуктами, богатыми аминокислотой тирамином (например, с выдержанными сырами и соленым мясом), увеличивается риск гипертонического криза.

Как разобраться, когда принимать таблетки А.А. Ломакина, врач-эндокринолог:

Как правило, в инструкции к препарату указывают, когда именно его следует при­нимать. Однако эти указания не всегда понятны. Например, иногда сложно разо­браться, за какое именно время следует отказаться от еды, если таблетку нужно принять натощак. В целом три основных рекомендации по приему таблеток обычно расшифровываются так.

Натощак. Это значит, что лекарство нужно принять на пустой желудок. Для полного опорожнения желудка обычно требуется от полутора до двух часов, поэтому таблетку принимают за 1–2 часа до еды или как минимум через 2 часа после. Как правило, так принимают гормоны щитовидной железы, лекарства от остеопороза — бисфосфонаты, и таблетки от язвы желудка на основе сукральфата.

Во время еды. Это означает, что таблетку не следует принимать натощак. Лучше все­го принять ее непосредственно перед или во время еды. Чаще всего так принимают обезболивающие и противовоспалительные средства. Например, преднизолон.

После еды. Это означает, что таблетку нужно принять после приема пищи. Чаще всего так пьют либо препараты, которые помогают пищеварению, — например, антациды от изжоги, либо лекарства, вызывающие тошноту, — например, лекарство от подагры аллопуринол.

В некоторых случаях (например, если человек уже принимает какие-то лекарства или добавки) рекомендации по приему таблеток могут отличаться от стандартных. Стоит завести полезную привычку всегда уточнять у врача, который назначил лекарство: когда именно и как его следует принимать.

Что еще нужно знать E.В. Полякова, врач общей практики:

Что будет, если перепутать время приема лекарства? Если человек перепутает время приема только раз (например, примет таблетку натощак, а не вместе с едой), ничего страшного не случится. Но если регулярно принимать лекарства неправильно, есть риск, что лечение подействует хуже, чем рассчитывал врач. Из-за этого человек, который мог бы уже вылечиться, будет болеть дольше. В итоге ему, скорее всего, придется принимать лекарства и сталкиваться с их побочными эффектами гораздо дольше.

Некоторые пациенты интересуются: правда ли, что таблетки нельзя делить на части? Это правда, но есть нюансы. Существует несколько групп таблеток, которые нельзя делить. Другие таблетки делить можно, но важно делать это правильно. Как и все остальные формы лекарств, таблетки состоят из тщательно отмеренной дозы активного компонента, который оказывает биологический эффект на организм, и вспомогатель­ных веществ, придающих лекарству объем. Вспомогательные вещества — это не только красители, ароматизаторы, подсластители и стабилизаторы, которые защищают лекарство от окисления и разрушения, но и средства доставки лекарственных средств, позволяющие управлять свойствами препарата. Так называемые средства доставки либо входят в состав самой таблетки или содержимого капсулы, либо формируют ее оболочку. Они определяют, где именно будет растворяться таблетка (в желудке или в кишечнике) и скорость, с которой она будет это делать. От того, какое средство доставки использовано в конкретной таблетке или в капсуле, зависит, можно делить ее на части или нет. Все таблетки можно условно определить в две группы; те, что можно разделить без потери эффективности, и те, которые после разделения становятся менее эффективными или даже опасными. Иногда их можно различить по внешнему виду, но рассчитывать на это не стоит. Например, некоторые компании-производители, выпускающие лекарства, оставляют подсказки для пациентов. Таблетки, которые можно делить, они делают уплощенными и наносят на них насечки, чтобы было легче аккуратно разламывать их пополам. Однако строгого соблюдения этих правил от производителей лекарств ни в нашей стране, ни за рубежом никто не требует. Поэтому в аптеке можно встретить таблетки с насечками, которые делить не стоит, и таблетки без насечек, которые делить можно.

Чтобы не запутаться, имеет смысл ориентироваться не на внешний вид таблетки, а на инструкцию. Есть всего два типа таблеток и капсул, которые большинство фармаколо­гов разделять не советуют. К ним в первую очередь относятся таблетки и капсулы с энтеросолюбильным, то есть кишечнорастворимым покрытием. Это оболочка, не дающая таблетке растворяться в желудке, поэтому препарат всасывается только в кишечнике. Такое покрытие защищает лекарства, которые становятся нестабильными в кислом желудочном соке. Это, например, антибиотик эритромицин и пищеваритель­ный фермент панкреатин. Если разделить таблетки из этой группы на части, они либо подействуют слабее, чем нужно, либо не сработают вообще. Кроме того, это покрытие защищает работающие в желудке лекарства от преждевременной активации. Напри­мер, ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, эзомепразол) акти­вируются в кислой среде. Но у некоторых людей с нарушениями пищеварения кислый желудочный сок может попасть в рот или в пищевод. Покрытие не дает лекарствам «включиться» во рту или в пищеводе, где от них нет никакой пользы. Если его разру­шить, лекарство подействует хуже. Также покрытие защищает желудок от вредных воздействий препарата — нестероидные противовоспалительные средства при регулярном приеме могут повреждать слизистую желудка, поэтому некоторые из них (например аспирин) заключают в кишечнорастворимое покрытие, чтобы они растворя­лись в кишечнике. Если разделить таблетку, аспирин все равно подействует, но покрытие перестанет защищать желудок. После приема разделенной таблетки могут возникнуть те же самые побочные эффекты, что и при приеме аспирина без покрытия, то есть тошнота или изжога.

Согласно российскому фармакологическому стандарту, в инструкции к препарату в разделе «Лекарственная форма» производитель обязан писать, что таблетка или капсула покрыта оболочкой, не дающей препарату растворяться в желудке. Обычно производители пишут, что таблетки или капсулы покрыты кишечнорастворимой оболочкой или являются кишечнорастворимыми.

Подсказка может быть зашифрована и во внешнем виде лекарства. Как правило, такие таблетки округлой или овальной формы, без насечек, с поблескивающей оболочкой белого, оранжевого, желтого или красного цвета. И на капсулах, и на таблетках могут быть буквы и цифры. К примеру, в инструкции к аспирину кардио в таблетках в разделе «Лекарственная форма» написано, что таблетки покрыты кишечнорастворимой оболочкой.

Еще существуют таблетки с так называемым модифицированным высвобождением. Эти лекарства обладают разными характеристиками действия. Это значит, что активный компонент из разных таблеток может высвобождаться либо немедленно (таблетки начинают действовать, как только растворятся), пролонгированно (таблетки растворя­ются постепенно, понемногу высвобождая активный компонент, и в итоге такое лекар­ство действует дольше, чем препарат с немедленным высвобождением), замедленно (таблетки начинают растворяться через заданное время после того, как человек их выпил, а потом работают как пролонгированные лекарства). То есть человек может принять «замедленную» таблетку на ночь, чтобы она начала действовать утром, еще до того, как он проснется, и работала до вечера.

Также препарат может обладать измененным действием. Например, первая доза лекарства может высвобождаться сразу, а вторая — через некоторое время.

Все таблетки, кроме тех, активный компонент из которых высвобождается немедленно, называют лекарствами с модифицированным высвобождением. Если разделить такие лекарства на части, все их преимущества утрачиваются. Например, пролонгированная форма ибупрофена (она называется бруфен CP) работает до 24 часов. Если разде­лить эту таблетку, она сработает как обычный ибупрофен немедленного действия. А поскольку в препаратах с пролонгированным и замедленным действием концентрация действующего вещества обычно выше, чем в препаратах немедленного действия, риск передозировки возникает, даже если принять половинку таблетки. По внешнему виду лекарства с модифицированным высвобождением похожи на кишечнорастворимые таблетки — как правило, они тоже круглые или овальные, без насечек, с поблескива­ющими разноцветными оболочками.

Если в разделе «Лекарственная форма» не указана характеристика действия, это не препарат с модифицированным высвобождением. Даже если там написано, что это таблетки с пленочной оболочкой, такие таблетки все равно можно делить на части. Но важно учитывать, что в разделении таблеток есть несколько важных нюансов.

Не все таблетки легко разделить ровно пополам. И это причина, по которой врачи не слишком любят, когда пациенты делят лекарства. Ведь если содержимое капсулы просыпалось или таблетка неровно разломилась, есть риск, что пациент получит либо слишком высокую, либо слишком низкую дозу лекарства. А еще человек может забыть, что таблетку нужно было делить, и примет двойную дозу. Чтобы этого избежать, рекомендуется покупать таблетки и капсулы сразу в той дозировке, которую выписал врач.

К тому же при делении химиотерапевтических препаратов, антибиотиков и таблеток с гормонами получается едкий порошок. Если он попадет на руки или в глаза, то может вызвать раздражение. При этом разделение не влияет на лекарственные свойства этих препаратов. А таблетки с сахарным или пленочным покрытием при разделении станут неприятными на вкус. Например, рецептурный препарат мидантан, который применя­ют для лечения болезни Паркинсона, после разделения становится горьким. Но на его эффективность разделение не влияет.

Конечно, бывают ситуации, когда без разделения таблетки не обойтись. Например, некоторым пациентам может потребоваться антидепрессант миртазапин в дозировке, которая меньше стандартной минимальной дозы. А если лекарство дорогое и принимать его нужно долго, некоторые пациенты могут решить сэкономить.

В этой ситуации нужно соблюдать правила безопасного разделения таблеток. Во-пер­вых, убедитесь, что таблетка не предназначена для растворения в кишечнике и не относится к препаратам с модифицированным высвобождением. Эта информация должна быть в инструкции, в разделе «Лекарственная форма». Если у вас все-таки остались сомнения, имеет смысл проконсультироваться с врачом, назначившим лекар­ство. Во-вторых, не разделяйте весь запас таблеток за один раз. У разделенных таблеток уменьшается срок годности, потому что целые оболочки защищают их от отсыревания, окисления и повреждений. Прежде чем делить новую таблетку, стоит убедиться, что с прошлого раза не осталась половинка. В-третьих, некоторые таблетки очень трудно разделить, потому что они слишком плотные или крошатся. Если это лекарство предстоит пить долго, имеет смысл приобрести разделитель — гильотинку для таблеток, которая аккуратно делит их на две части. Гильотинки хорошо справля­ются даже с таблетками без насечек.