Вестник ЗОЖ   №11 (625), 2019 г.

Актуальная тема

АТАКА НА ЖЕЛУДОК

С появлением первых синтетических НПВП в конце ХIХ века проблемой, ограничива­ющей их применение, считается поражение желудочно-кишечного тракта. Такие осложнения хорошо известны и объяснимы основным меха­низмом действия НПВП.

Главной фармакологической целью применения НПВП является снижение выработки виновников боли и воспаления — простагландинов, которые образуются ферментами ЦОГ-2. Но в организме человека присутствует еще один фермент — ЦОГ-1, образующий простагландины, отвечающие за устойчивость слизистой оболочки ЖКТ к действию внешних факторов агрессии. К сожалению, НПВП не различают эти ферменты и блокируют оба.

Большинство НПВП являются слабыми кислотами и могут раздражать слизистую желуд­ка и двенадцатиперстной кишки. Локальный токсический эффект наблюдается в пер­вые дни приема препаратов. Под действием НПВП снижается чувствительность слизис­той, препарат проникает через мембрану в ее клетки и повреждает. Чувствительность болевых рецепторов снижается, и возникают болевой и диспепсический синдромы.

Употребление НПВП практически всегда приводит к острому гастриту через неделю с начала лечения, а регулярный прием этих лекарств может вызывать эрозивно-язвен­ные поражения слизистой ЖКТ. Среди жертв НПВП лидирует желудок — в 6 раз чаще остальных органов пищеварения.

В 1986 году был введен термин «НПВП-гастропатия». В отличие от классической язвен­ной болезни НПВП-гастропатия чаще касается желудка, а не 12-перстной кишки и по­жилых, а не молодых людей. Кроме того, НПВП-гастропатия иногда грозит даже смер­тельными осложнениями — разрывом язвы и кровотечениями. Исследования последних лет показали, что такие осложнения встречаются у 20–40% пациентов, регулярно при­нимающих НПВП. Даже прием небольших профилактических доз аспирина (при ишеми­ческой болезни сердца) значительно увеличивает число язвенных кровотечений. И не бывает разницы, каким способом препарат поступил в организм — через рот, внутри­мышечно или в виде свечей через прямую кишку.

КТО РИСКУЕТ?

Важно знать факторы риска побочных действий НПВП при их назначении. Это язвенная болезнь, использование нескольких НПВП, их высокие дозы и продолжительность при­ема, сочетание с глюкокортикоидными гормонами, аспирином и антикоагулянтами, про­ведением гемодиализа. Провоцирует НПВП-гастропатию возраст старше 65 лет (осо­бенно у женщин) и употребление этих препаратов при головной боли. В числе винов­ников значится и хеликобактер пилори, значительно усиливающий возможность обра­зования язв.

Поскольку риск желудочно-кишечных кровотечений прямо пропорционален дозе пре­парата, для профилактики сердечно-сосудистых осложнений используют минимальные назначения аспирина. При этом установлено, что длительный прием даже 10 мг в сутки чреват формированием язвы желудка.

И нет такой антитромботической дозы аспирина, которая не была бы токсична для сли­зистой оболочки желудка.

Обратите внимание, что большей частью у пациентов нет жалоб, но у 40% людей могут наблюдаться диспепсические жалобы — тяжесть в подложечной области, изжога, от­рыжка, тошнота и вздутие живота. Эти клинические проявления не характерны для лекарственной атаки. И подобные признаки не совпадают с данными эндоскопического исследования желудка.

По результатам гастродуоденоскопии 40% людей, получающих НПВП, с эрозивно-яз­венными поражениями верхних отделов ЖКТ не жалуются на желудок, и, наоборот, до 50% пациентов с диспепсическими жалобами имеют нормальную слизистую оболочку без признаков воспаления и гастрита.

Перед приемом НПВП (особенно длительным) целесообразно определить кислотность желудочного сока, провести эндоскопическое исследование для осмотра изнутри пище­вода, желудка и 12-перстной кишки. Надо исключить хеликобактерную инфекцию, проанализировать возможные факторы риска поражения желудка и сердечно-сосудис­той системы.

В связи с широким и эффективным применением НПВП в клинической практике ревма­тологов, кардиологов, терапевтов и высоким риском поражения ЖКТ с осложнениями большое внимание уделяется профилактике и лечению лекарственных повреждений верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

ПРЕДВИДЯ ОСЛОЖНЕНИЯ

Для профилактики осложнений от применения НПВП в ход идут все основные совре­менные противоязвенные лекарства: обволакивающие и антацидные средства — алмагель, фосфалюгель, гастал, маалокс; антисекреторные препараты: H2 блока­торы рецепторов гистамина ранитидин, фамотидин и ингибиторы «протонной пом­пы» омепразол, рабепразол, рабепразол париет, эзомепраэол нексиум, соли висмута (де-нол, трибимол, бисмофальк), сукральфат, синтетические аналоги простагландинов — мизопростол.

Антисекреторные препараты объединяет способность подавлять выработку соляной кислоты и фермента пепсина в клетках желудка, избавляя от повреждения его слизис­тую. Поэтому эти средства весьма популярны для лечения и профилактики эрозивно-язвенных поражений, кровотечений и перфораций язв. Но длительность приема вызы­вает нарушения пищеварения и атрофию слизистой оболочки желудка, изменения в эпителии вплоть до развития аденокарцином. Все же хороший профилактический эф­фект препаратов, удобная форма приема, поддерживающая терапия ингибиторами про­тонной помпы в половинной дозе определяют предпочтение этих лекарств для лечения и профилактики НПВП-гастропатий.

В 2016 году в России появился новый гастропротективный препарат — ребамипид (ребагит) — защитник слизистой от повреждений соляной кислотой, ферментами и аспирином. В результате действия ребагита увеличивается количество слизи, улучша­ется кровоснабжение, активизируется щелочная желудочная секреция. На фоне прие­ма НПВП, а также при язвенной болезни, эрозивном и хроническом гастритах с повы­шенной желудочной секрецией рекомендуется курс ребамипида от 2–4 и до 8 недель (по 1 таблетке 3 раза в сутки, запивая водой).

ЗЕЛЕНЫЕ ПОМОЩНИКИ

От местного токсического действия НПВП на слизистую желудка с давних пор народ применяет растительные средства. Еще Авиценна рекомендовал корни солодки (лакри­цы) при заболеваниях желудка в виде отвара: корни (1 ст. ложку на 600 мл воды) 30 минут кипятили на медленном огне, настаивали полчаса и принимали по 1–2 ст. ложки 3 раза в день перед едой. Можно отжать 1 мл сока из корня и, разбавив 100 мл теплой кипяченой воды, выпить в 3 приема в течение дня. Курс — 1 месяц. Увеличение защит­ной слизи с помощью солодки особенно показано в начале лечения — в первые неделю и месяц приема НПВП. Существует, кстати, и отечественный препарат лакрицы ликви­ритон (внутрь по 100 мл 3 раза в день за 30 минут до еды, курс — 1–3 недели).

Семена льна — природный очиститель и защитник слизистой оболочки ЖКТ. Принима­ют 2–3 ч. ложки заваренных, смолотых семян, залитых на 2 часа (или на ночь) 200 мл горячей воды. «Жидкий киселек» употребляют до и после еды по глотку, обязательно запивая принимаемые таблетки. Таким образом защищают слизистую от токсического препарата, не нарушая фармакологического действия НПВП.

Эффективны лекарственные чаи из алтея, девясила высокого, зверобоя проды­рявленного, подорожника, шиповника. Готовят чай, залив 1 л кипятка 2–3 ст. ложки сухой заготовки и настаивая 45 минут. Для заварки 1 или нескольких компо­нентов сбора лучше использовать фарфоровый чайник. В качестве примера приведу растительный чай из 20 г травы зверобоя и листьев подорожника, взятых поровну, плюс 5 г аптечной ромашки. Их заваривают 300 мл кипятка и настаивают 1 час. Процедив, пьют по 100 мл 3 раза в день между едой в течение 4–6 месяцев, чередуя 10-дневные приемы с 10-дневными перерывами.

Алтей содержит слизистые вещества. Покрывая тонким слоем оболочку желудка, они предохраняют ее от раздражения и уменьшают воспаление. Для приготовления настоя используют по 10 г алтея, аптечной ромашки, цветков календулы и бессмертника пес­чаного, корней солодки, травы зверобоя продырявленного, тысячелистника обыкно­венного, пустырника и дубовой коры. Сбор заливают 200 мл горячей воды. Настояв с вечера до утра и процедив, принимают по 0,5 стакана 3–5 раз в день 3–6 месяцев.

Корневище аира болотного входит в состав ощелачивающего препарата викалин от повышенной желудочной секреции. При домашнем приготовлении 2 ст. ложки измель­ченного сырья заливают стаканом горячей воды, кипятят 15 минут в эмалированной посуде с закрытой крышкой, затем настаивают 45 минут при комнатной температуре, процеживают. Оставшееся сырье отжимают. Полученный отвар разбавляют кипяченой водой до 200 мл, хранят в прохладном месте не более суток. Пьют по четверти стакана 3–4 раза в день за 30 минут до еды или после еды длительно.

Сок белокочанной капусты, содержащий витамин U, улучшает обмен веществ и со­противляемость слизистой оболочки желудка повреждающим факторам. Капустный сок готовят не более чем на 1–2 дня на соковыжималке или пропуская листья через мясо­рубку и отжимая сок через марлю. Для людей с повышенной желудочной секрецией лучше нашинковать капусту, обдав кипятком на несколько секунд. Если свежий сок вызывает изжогу, отрыжку, вздутие, боли в желудке, надо предварительно его выдер­жать, помешивая, на водяной бане (не выше 90°С и не дольше 3 минут). Прием перед едой по 2 стакана 2 раза и 1 стакан до ужина. Курс — 30-45 дней.

Наталия БРЕДИХИНА,
профессор,
доктор медицинских наук

(Об НПВП против ЖКТ см. также Лечись, но не залечивайся —Адм. сайта.)