ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ+   №9 (222), сентябрь 2021 г.

Ликбез

ЛЕКАРСТВА ОТ ДАВЛЕНИЯ:
ПРИНИМАЕМ ПРАВИЛЬНО

Гипертония

Фармакокинетика и ее секреты

Фармакокинетикой на медицинском языке называют науку о химических превращениях лекарств в организме, и к этой же сфере относится частый вопрос пациента: «Почему назначенное лекарство не действует?».

Среди огромного списка современных фармакологических препаратов существует популярная группа, называемая бета-блокаторами. А один из самых известных препаратов данной группы, применяемых в кардиологии, — метопролол. Давайте на его примере попробуем разобраться: почему одним пациентам он помогает, а на других вовсе не действует?

Когда таблетка попадает в человеческий организм, вначале она активируется — происходит ее активное всасывание. Затем тело пытается бороться с этой таблеткой как с чужеродным соединением, после чего, наконец, происходит метаболизм или биотрансформация лекарственного препарата и потом — его выведение из организма. Однако все люди разные, и большое количество организмов не отвечает на общепри­нятую дозу назначенного лекарства. В результате врачу приходится принимать не­стандартное решение: увеличивать или уменьшать дозу препарата, а возможно, и заменять его на другой.

По данным исследований, антидепрессанты, лекарства от астмы и аритмии не помогают 30–40% больных, средства от болезни Альцгеймера не действуют у 70% пациентов. Врачи сталкиваются с подобными ситуациями ежедневно, поэтому им приходится менять свои изначальные схемы лечения. От чего это зависит? 50% действия лекар­ственного препарата зависит от генетических особенностей — пола, возраста, взаимо­действия с другими лекарствами, сопутствующих заболеваний (особенно печени и почек, то есть тех органов, которые участвуют в выведении лекарства из организма). Также в генах человека встречаются мелкие изменения (полиморфизмы), которые могут менять ответ на действие лекарства, создавая собственные особенности работы препарата, чувствительности к нему, его всасывания и выведения. И если у одного пациента таблетка буквально «пролетает» по организму и мгновенно из него выво­дится, то у другого препарат еле-еле перемещается по телу, поэтому первому необ­ходима большая доза препарата, второму — малая. Поскольку при назначении табле­ток врачи не проводят генетический анализ (ведь это очень дорогая процедура), то им приходится опытным путем определять, какое лекарство и в какой дозе будет оптимальным для конкретного больного.

Суть действия метопролола, который мы решили взять для примера, заключается в подавлении активности симпатико-адреналовой системы и снижении частоты сердечных сокращений. Таким образом он способствует тому, чтобы сосуды расширились и давление снизилось. Этот препарат довольно активно изучался в научных исследованиях, и оказалось, что он метаболизируется (перерабатывается) в печени с помощью фермента, называемого цитохром p450, который разрушает метопролол до неактивных метаболитов. Это означает, что большинству пациентов стандартная доза таблетки будет помогать. Однако примерно у 20% людей существуют изменения в гене, который способствует выработке цитохрома p450 с низкой актив­ностью: из-за этого препарат медленно накапливается, что вызывает побочные реакции от его действия. Есть и другие пациенты, организмы которых, наоборот, перерабатывают препарат в два раза быстрее, чем обычные, поэтому они почти не испытывают эффекта от лечения стандартной дозировкой.

Что касается генетического анализа, то взять его проще простого: достаточно поводить по внутренней стороне щеки ватной палочкой (снять соскоб со слизистой оболочки). И если бы у врачей была возможность таким образом тестировать каждого пациента, им было бы заранее известно, какая доза и какого именно препарата идеально ему подойдет. Однако пока генетические исследования малодоступны в реальной клинической практике, ведь тест ДНК — сложное, многостадийное и высокотех­нологическое исследование. Проведение генетического теста включает несколько этапов, которые требуют специального, дорогостоящего оборудования. Сами гене­тические исследования проводятся с помощью микрочипов — устройств, которые позволяют проанализировать более 600 тысяч генетических вариантов, которые интерпретируются, биостатистиками и врачами-генетиками для выявления рисков развития того или иного заболевания, определения склонностей и предрасположен­ностей к нему. Как видите, взять анализ просто, а вот сделать грамотное заключение — сложно и дорого.

Зная индивидуальную генетику своего пациента, врач мог бы дать ему более точное назначение лекарственного препарата. Вернемся к метопрололу. Допустим, организм пациента относится к типу «быстрого метаболизатора», на которого не действует лекарство: тогда его суточной дозировкой может быть 100–150 мг препарата или замена его на другой. «Медленным метаболизаторам» (тем, у кого таблетки перерабатываются и расщепляются в печени плохо) стоит начать терапию со сниженной дозы в 50 мг.

Что не стоит принимать в пожилом возрасте

Еще лет пять назад медицина пересмотрела свой подход к цифрам, определяющим нормы артериального давления. Но сначала давайте заглянем внутрь человеческого организма, чтобы нам стало очевидно, что давление зависит от двух факторов: от количества крови, которое выбрасывает сердце, и от сопротивления стенок сосудов, которые обязательно должны быть мягкими и эластичными, ведь чем тверже их стенки, тем выше давление. Таким образом, верхнее давление зависит от силы выброса крови сердцем, а нижнее — от того, как волна крови давит на стенки сосудов.

Свое давление необходимо знать и регулярно измерять — большинство пожилых людей так и поступают. И в результате в их стандартной аптечке можно обнаружить самые разные средства для снижения давления. Но все ли они безопасны? Рассмотрим самые популярные.

Клофелин (клонидин): его категорически нельзя применять, если вам уже за 60. В этом возрасте стабилизировать давление необходимо таким способом, чтобы не мешать функциям головного мозга. И несмотря на то, что клофелин является хорошим анти­гипертензивным препаратом, быстро снижающим давление, при этом он вызывает слабость и головокружение, затормаживает психические и двигательные реакции, вызывает сонливость. В результате такого воздействия препарат часто приводит к гибели пожилых людей.

Эналаприл (лизиноприл, периндоприл, каптоприл, рамиприл) — группа ингиби­торов ангиотензинпревращающего фермента, самых популярных и проверенных пре­паратов для снижения давления. Все «-прилы» (лекарства, названия которых закан­чиваются на «прил») продлевают жизнь человека, поэтому их относят к стандарту начала лечения. Кстати, каптоприл когда-то привез в Россию из зарубежной коман­дировки в кармане пиджака академик Е.И. Чазов: тогда он показывал лекарство своим коллегам, называя его «будущим медицины». Так оно и вышло.

Нифедипин (нифекард, коринфар, кордипин, кордафлекс) после 60 лет принимать не стоит, так как он повышает риск ишемии миокарда, а значит, и инфаркта. Почему так происходит? Данная группа препаратов относится к блокаторам кальциевых каналов короткого действия, то есть они способны очень резко снижать давление. Однако у пациентов, страдающих сужением коронарных сосудов, резкое снижение давления может нарушить кровоснабжение сердца, в результате чего сердечная мышца обескровливается — так возникает инфаркт. Когда-то нифедипин был весьма популярным препаратом, применяемым независимо от возраста, но после клинических исследований, показавших опасный побочный эффект у пожилых пациентов, его стали заменять на другие типы лекарств — пролонгированного действия (которые медленно начинают снижать давление, чтобы оно оставалось постоянным в течение дня).

Метопролол (атенолол, бисопролол, целипролол) — группа бета-блокаторов, так называемых «-лолов» (препаратов, названия которых заканчиваются на «лол»). Их назначают пациентам, страдающим гипертонией и ишемической болезнью сердца, потому что они не только уменьшают степень стенокардии, но и полностью нивелируют стенокардические приступы. Метопролол считается одним из надежных препаратов для одновременного лечения и повышенного давления, и сердечной недостаточности.

Тонокардин (кардура, сегетис, камирен): эти препараты относятся к группе альфа-блокаторов и расширяют периферические сосуды мозга. Применять их не следует, так как они провоцируют риск развития ортостатической гипотензии (ситуации, когда повышенное давление резко снижается), что опасно потерей сознания и падения. Альфа-блокаторы часто назначают мужчинам для лечения доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы, но употреблять их надо с большой осторожностью: при этом не меняя резко положение тела, чтобы не спровоцировать обморок.

Гипотиазид (индапамид канон, лазикс, гидрохлортиазид) — мочегонные средства тиазидового ряда, которые тоже снимают приступ стенокардии. Можно применять в пожилом возрасте.

Гипертонический криз: что делать?

Допустим, в один не прекрасный день у вас впервые в жизни поднялось давление до кризисных цифр: 200/130. И даже если вы много раз слышали от знакомых о подобной проблеме, пережить ее — это совсем другое: адская головная боль, сильная рвота, невозможность поднять голову. Что делать? В первую очередь вызвать «скорую». Даже если вы живете один, собрать силы, открыть входную дверь и снова лечь в постель в ожидании неотложки.

Внезапный приступ может настигнуть каждого из нас, но чаще всего это случается с теми, кто, чувствуя себя хорошо, никогда не следит за своим артериальным давлением. И если такое однажды случилось, не стоит переживать, ведь проблема, которую уда­лось скомпенсировать, возвращает человека к нормальному образу жизни. Правда, при этом все же необходимо оценить свои риски: у мужчин их всегда больше, чем у жен­щин, у курящих — больше, чем у некурящих, у лиц с повышенным уровнем холесте­рина — больше, чем у лиц с пониженным. Также риски повышены у людей с избыточ­ной массой тела.

Если после первого гипертонического криза вам выписали лекарства от давления, их необходимо будет принимать постоянно, чтобы такое состояние в вашей жизни больше не повторилось. Благодаря этим препаратам, ограниченному употреблению соли и ежедневным физическим упражнениям (они являются обязательными для снижения давления!) вы снова сможете вести привычный образ жизни. А вот без них риск погиб­нуть увеличивается в разы.

Резистентная гипертония: когда давление не снижается

Довольно часто случается так, что пациент пьет таблетки, а давление у него все равно остается высоким. Врач добавляет вторую и третью таблетку, но оно все равно не снижается. Эта серьезная ситуация, к счастью, имеет свои решения.

Когда следует предположить, что таблетки не действуют и необходимо предпринять другие меры для контроля давления? Во-первых, если вы принимаете три вида таблеток для снижения давления в максимальной дозе, но показатели все равно остаются выше нормы, это явный показатель резистентной гипертонии. Во-вторых, если вы достигаете нормального давления, применяя четыре и более препаратов, — это также показатель резистентности, но с контролируемым давлением.

Когда таблетки не помогают, необходимо принять альтернативные меры, ведь при постоянно высоком давлении сосуды отекают, их просветы становятся меньше, и давление продолжает расти. В результате возникают осложнения гипертонической болезни: инсульт, инфаркт, разрыв аорты, почечная недостаточность и даже слепота.

Поэтому в медицине разработаны методы, которые лечат гипертонию, не поддающуюся терапии таблетками. Дело в том, что при гипертонии почки играют особую роль: они начинают избыточно задерживать жидкость и выделяют ангиотензин — гормон, сужающий сосуды. Поэтому одной из методик является воздействие на почечные нервы, проходящие вдоль почечной артерии. С этой целью в просвет почечной артерии вводится катетер, через который подается ток высокой частоты, прижигающий высокочувствительные нервные волокна. Кстати, такое воздействие — прообраз хорошо забытой хирургической денервации сосудов, которая применялась во времена, когда таблеток от давления еще не существовало. В отличие от этой травматичной операции современный метод безопасен, ведь врач заранее определяет количество точек, которые он должен прижечь. Воздействие проводится без скальпеля, катетер вводится через бедро, а сама процедура длится 30 минут.

В результате пациент получает стойкое снижение артериального давления, его самочувствие улучшается, а главное — снижаются риски сердечно-сосудистых катастроф. После процедуры пациенты либо уменьшают количество применяемых препаратов до 1–2, либо (в 10–15% случаев) вовсе не нуждаются в терапии таблетками.

Владимир ИГНАТОВ,
сердечно-сосудистый хирург