НЕ СНИЖАТЬ, А ПРЕДУПРЕЖДАТЬ

Гипертония

"Уважаемая редакция, газету и журнал выписываю давно, но нигде не нашла про блокаду правой ножки пучка Гиса. Расскажите, пожалуйста, о лечении гипертонической болезни, которой моя мама страдает больше 10 лет. Она принимает валсартан, диротон, а при высоком давлении, когда за 200, — нифедипин и уколы магнезии. Было 2 гипертонических криза. Из народных средств мама принимает настой боярышника и шиповника, и все равно к ночи давление — 150–160, а иногда и больше. Сердце колет, холестерин — 9, сахар — 6,3. Особенно давление скачет при перепадах погоды".

Г.Т.
Краснодарский край

Судя по письму, у мамы читательницы гипертоническая болезнь (далее — ГБ).

Для точного ответа мне не хватает некоторых сведений. Вы должны понять, что живое общение с больным не может заменить ничто: к сожалению, я не могу вам сама задать нужные вопросы, осмотреть. Мне надо знать: текущие частоту пульса и АД, измеренные несколько раз за сутки, хотя бы за 5–7 дней. Какие препараты и в каких дозах (сколько мг, как часто, в какое время) применялись? Их эффективность? Мне хотелось бы попросить всех больных, которые собираются обратиться по поводу повышенного АД: это минимум сведений, которые мне надо знать.

Но вернемся к письму. Вы мельком называете цифры АД систолического 160 и 200 мм рт. ст., а диастолическое (нижнее) АД?

Вынуждена вас разочаровать: не существует какого-то одного «волшебного» препарата. Поэтому, не имея подробной информации о пациенте, я не могу взять на себя риск и рекомендовать что-то конкретное. Могу только посоветовать выбрать пролонгированный препарат и принимать его на ночь. Подбор должного препарата, его дозы и возможные комбинации — дело долгое, и оно может решаться только при постоянном контакте с лечащим врачом, в письме это сделать невозможно! Не менее раза в неделю, но не на следующий день, оценивают эффект препарата и при необходимости корректируют дозу (увеличивают или уменьшают), меняют препарат или комбинируют его с другим. Основной принцип лечения — не снижать АД, а предупреждать его повышение!

АД должно устойчиво быть менее 140/90 мм рт. ст., лучше меньше — 130/80.

Во время кризов стоит принимать коротко действующие препараты, проглатывая их или рассасывая под языком: нифедипин (коринфар), каптоприл (капотен), пропранолол (анаприлин), фуросемид, празозин. Нельзя форсировать события: за несколько часов можно снизить АД только на 25% от исходного, а нормализация АД — только за 1–2 суток. Важно помнить, что быстрое снижение АД при кризе иногда опаснее самого криза, часто именно при резком падении АД могут развиваться ишемические инсульты.

Гипертонический криз — квинтэссенция ГБ, наиболее тяжелое ее проявление. Именно во время кризов могут развиться такие тяжелые осложнения, как инсульты, инфаркты, отслойка сетчатки, разрыв аневризмы аорты и пр.

Но не только кризами страшна ГБ. Больной может не чувствовать некоторые подъемы АД, однако это не значит, что они происходят незаметно, развиваясь исподволь, не ведут к развитию тяжелой патологии сердца, головного мозга, почек и пр. Ведут!

Лечение ГБ должно быть постоянным и пожизненным. Поэтому только снижать АД при кризе недостаточно!

Точно так же, как, сбив температуру при гриппе, вовсе не означает, что вы уже выздоровели. Нужно ли снижать АД при кризе? Безусловно! Но нельзя этим ограничиваться! Надо подобрать постоянную терапию, которая должна не только контролировать АД, но и предупредить поражение тех органов-мишеней, о которых я писала выше. Помимо этого, лечение не должно снижать качества жизни, быть приемлемым по цене. И все-таки, повторяю, должно быть постоянным и пожизненным. Имейте в виду, что курсы инъекций или капельниц действуют только в день их постановки, они не имеют профилактического эффекта. Конечно, при волнении, стрессах АД повышается, но при ГБ оно высокое даже при абсолютно ровном эмоциональном фоне. Седативные травы имеют только вспомогательное значение. Шиповник же вообще не имеет значения в терапии ГБ, наоборот, может слабо повышать АД.

Хочу подчеркнуть, что валсартан и диротон (лизиноприл) совместно не принимают, но рекомендовать конкретную дозу одного из них я не могу, слишком мало сведений о больной.

Мы не можем сбросить со счетов тот факт, что ГБ привела к развитию хронической сердечной недостаточности. Поэтому стоит выбрать лизиноприл, а еще лучше — фозиноприл 10–20 мг 1–2 р/д. Чаще назначают на ночь.

Очень удачным является сочетание препаратов этой группы с гипотиазидом — 25 мг. Есть комбинированные препараты, которые уже содержат фозиноприл + гипотиазид = фозикард-Н, его было бы удобнее принимать.

Еще один препарат, который незаменим и при ГБ, и при ХСН — это бисопролол ( = конкор и др.). Он удобен в приеме — 2,5–5–10 мг 1 р/д утром, доза должна быть такой, что ЧСС — 55–65 в минуту, и это не побочный эффект, а цель, если, конечно, такая ЧСС хорошо переносится. Заодно и АД нормализуется на несколько более низких цифрах.

Стоит принимать также верошпирон, обычная доза — 25 мг 1–2 таб. утром.

Все эти препараты лечат как ХСН, так и нормализуют АД, этим их положительное действие не ограничивается.

Из немедикаментозных мер советую обратить внимание на:

ограничение приема поваренной соли, причем тем большее, чем выраженнее симптомы болезни и застойные явления;
I ФК — не употреблять соленой пищи (до 3 г);
II ФК — плюс не досаливать пищу (до 1,5 г);
III ФК — плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (< 1,0 г). Судя по письму, у мамы читательницы III функциональный класс.

Ограничение потребления жидкости актуально только в крайних ситуациях: при декомпенсированном тяжелом течении ХСН. В обычных ситуациях объем жидкости не рекомендуется увеличивать более 2 л/сутки. Минимум жидкости — 1,5 л/сут.

Стоит учитывать, что существуют готовые соленые продукты — чипсы, соленья, маринады, копчености, некоторые сыры.

В сутки нужно потреблять 1500–2400 мг натрия. Посмотрите на его содержание в самых "обычных" продуктах, которые мы не досаливаем.

Хлеб (белый и черный) — в одном ломтике может содержаться до 230 мг натрия.
Колбаса и вяленое мясо — в одной порции (300–400 г) может содержаться до 1050 мг соли.
Пицца — при среднем размере (рассчитанная на двух человек) может содержать 760 мг соли.
Обработанное мясо птицы — в одном наггетсе может содержаться до 200 мг соли, при этом в бедре курицы — до 600 мг соли.
Сэндвич, гамбургер или хот-дог — хоть их рецепты и различаются порой принципиально, в среднем они содержат 940 мг соли.

Что же я могу еще посоветовать?

Снижение избыточной массы тела (индекс Кетле < 27 кг/м², окружность талии < 80 см у женщин и < 94 см у мужчин).

Обязательно нужна физическая нагрузка, ежедневная, по переносимости, и не работа на огороде, а спокойная ходьба или плавание. Если даже это сложно, то начинают с дыхательных упражнений, надувания игрушки, потом переходят к упражнениям сидя, затем к ходьбе в режиме малых нагрузок по 10 км/нед., постепенно доводя за 10 недель до 20 км/нед. Отказаться от курения и злоупотребления алкоголем.

Дообследование

Выше я упоминала о поражении органов-мишеней. Их надо периодически оценивать. Надо сделать следующие обследования:

ЭКГ;
ЭхоКГ;
допплер УЗИ сонных и позвоночных артерий с обязательной оценкой толщины слоя интима-медиа (ТИМ) и степени стенозов артерий;
креатинин крови с обязательным расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ);
определение суточной протеинурии. Суточная моча на белок, разовый анализ не годится;
уровень холестерина и других липидов. Холестерин должен быть менее 4,5 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) — не более 2,5 ммоль/л, триглицериды — менее 1,8, ЛП высокой плотности = ЛПВП — более 1,2.

Вам требуется прием так называемых статинов, например, аторвастатина — 20–40 мг минимум, 1 р/д во время ужина. Наиболее эффективный — розувастатин, его достаточно принимать в дозе 10 мг так же.

Уровень глюкозы, но не только. О достижении длительной и стойкой компенсации диабета стоит судить не только по разовым цифрам глюкозы, но и ОБЯЗАТЕЛЬНО по уровню в крови гликированного гемоглобина — суммарного показателя тяжести течения диабета (норма Hb_А1с ≤ 6%, но целевые значения подбираются индивидуально).

Итоги

Итак, когда речь идет о гипертонии, надо:

приводить цифры АД и пульса, измеренные несколько раз в день, минимум 5–7 дней;
проверить, поражены ли органы-мишени (сердце, сосуды, почки, мозг), а также оценить липидный (жировой) и углеводный обмен;
предупреждать повышение АД, а не ждать подъемов;
важнейшее значение имеют немедикаментозные методы лечения (ограничение соли и физическая нагрузка, снижение массы тела);
большинству больных требуется комбинация препаратов;
почти все препараты не только снижают АД, но и защищают внутренние органы и оказывают другие положительные эффекты;
препараты принимать постоянно и пожизненно, а не от случая к случаю! И не курсами;
при гипертоническом кризе используют короткодействующие препараты.

Нельзя быстро снижать АД! Обычно не более 25% за несколько часов.

А вот блокада правой ножки пучка Гиса на ЭКГ — не болезнь, а просто электрокардиографическая находка, никакого вмешательства не требует. В данном случае просто не стоит обращать внимания.

Александра ПОСКРЁБЫШЕВА
врач-терапевт, кандидат медицинских наук