ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ+   №10 (247), октябрь 2023 г.

Консилиум

МЫШЦЫ «СЪЕДАЮТ» САХАР
ВО ВРЕМЯ ФИЗКУЛЬТУРЫ

Диабет 2-го типа

14 ноября отмечается Всемирный день борьбы с диабетом. В этот день родился Фредерик Бантинг, лауреат Нобелевской премии в области физиологии и медицины, открывший инсу­лин.

Предлагаем вашему вниманию точку зрения трех специалис­тов, которые развеют некоторые мифы относительно диабе­та и, возможно, заставят вас взглянуть на это заболевание с неожиданной стороны.

Причины и симптомы

А.А. Ломакина, врач-эндокринолог:Некоторые полагают, что сахарный диабет грозит в первую очередь тем, кто ест много сладкого. На самом деле основной причиной развития диабета 2-го типа является ожирение: около 80% пациентов-диабетиков имеют избыточный вес. Конечно, учитывая, что сладкое и мучное, употребляемые в избытке, приводят к увеличению массы тела, опосредованную связь с диабетом найти можно. Но с тем же успехом заработать болезнь могут любители колбасы и бекона, а также поклонники любой жирной пищи и алкоголя, поскольку все эти продукты способствуют ожирению.

В большинстве случаев сахарный диабет 2-го типа протекает бессимптомно годами. А диагноз, как правило, ставится при случайном определении уровня сахара в крови. Да и в дальнейшем, даже на фоне лечения, пациенты могут не ощущать повышенного уровня сахара и чувствовать себя здоровыми вплоть до развития тяжелых поздних осложнений.

Кроме того, существует миф о том, что если уровень сахара в крови в норме, значит, диабета нет. Однако при наличии факторов риска (ожирение, наследственность) даже с нормальным уровнем сахара необходимо проводить оральный глюкозотолерантный тест, при котором сахар в крови определяется не только натощак, но и после приема 75 г глюкозы, растворенной в воде. Нередко сахар выходит за верхнюю границу нормы только после такой «глюкозной нагрузки», что и позволяет вовремя выявить сахарный диабет. Использовать для первичной диагностики домашний глюкометр нельзя, он под­ходит только для контроля лечения. Чтобы исключить или подтвердить диагноз, необ­ходим забор крови из вены для определения уровня глюкозы с помощью стандартной лабораторной методики.

И, конечно, есть некоторые симптомы, которые должны насторожить. К примеру, час­тое мочеиспускание: связан такой симптом может быть с тем, что избытки глюкозы организм выводит в том числе с мочой. От цистита ситуация отличается тем, что вместе с позывами увеличивается и объем выделяемого. При развивающемся диабете число посещений туалета может достигать восьми–десяти в сутки, а то и больше.

Резкие колебания веса тоже должны заставить задуматься. Например, известно, что нередко на рак указывает резкое похудение. При диабете же наблюдается как прибав­ка, так и снижение веса при длительном нарушении углеводного обмена. Ведь когда клетки перестают воспринимать глюкозу, они не теряют своей потребности в питании и энергии, поэтому начинают брать ее из других источников — например, из мышц и жира. Отсюда — быстрое похудение, происходящее на фоне повышенного потребления углеводов. Следует насторожиться, если за короткий промежуток времени произошло (без видимых причин) снижение веса более чем на 5 кг.

Может наблюдаться и обратная ситуация — вес увеличивается. Связано это с тем, что глюкоза как источник энергии не поступает в клетки. При этом развивается повышен­ный аппетит и особенно тяга к сладкому для восполнения энергии, но в клетки глюкоза все равно не поступает.

Страдает зрение

А.С. Климашин, врач-офтальмолог:Повышение уровня сахара в крови приводит к ухудшению состояния сосудов. Ткани глазных яблок не получают достаточного количества кислорода. Иными словами, глаза при диабете постоянно страдают от нехватки питания, особенно, если отсутствует полноценное лечение. Это и вызывает снижение зрения.

Чаще всего у диабетиков развивается диабетическая ретинопатия, ведь этому как раз способствует гипергликемия — повышенная концентрация сахара в крови. При таком состоянии происходит истончение капилляров и образование микротромбов. На глазном дне появляются различные аномалии, и ткани сетчатки страдают от нехватки кислорода. На начальном этапе ретинопатия не сопровождается нарушением зритель­ных функций. Иногда человек долгое время не замечает тревожных симптомов даже на второй стадии, они его могут не беспокоить. Впоследствии появляются такие признаки болезни, как затуманенность зрения, мелькание «мушек», плавающие темные пятна, застилающая глаза пелена, ухудшение видимости на близкой дистанции.

При диабетической катаракте происходит помутнение хрусталика: он становится непроницаемым для световых лучей, а зрение при этой патологии ухудшается очень сильно. Постоянная гипергликемия приводит к нарушению обмена веществ, в хруста­лике глаза скапливаются соединения глюкозы — они и вызывают его потемнение и уплотнение. На первой стадии зрение не изменяется, и больной практически не ощу­щает никаких неудобств. Зачастую выявить помутнение на этом этапе удается только в ходе профилактического или планового обследования. На второй стадии наблюдается незрелая катаракта, и появляются первые проблемы со зрением, может снизиться его острота. На третьей стадии хрусталик практически полностью мутнеет и становится серо-молочным. Из всех зрительных функций на этом этапе сохраняется, хотя и нару­шенное, цветоощущение. На четвертой стадии волокна прозрачного тела распадаются, и наступает полная слепота. Интенсивность симптомов зависит от типа диабета. Обычно диабетики с 1-м и 2-м типом заболевания замечают у себя следующие призна­ки: пелену перед глазами, нарушение цветовосприятия — цвета становятся тусклыми, диплопию — двоение изображения, искры в глазах. На поздних стадиях отмечается сильное снижение остроты зрения. Любая зрительная нагрузка приводит к быстрому утомлению. Читать или работать за компьютером невозможно. Постепенно больной перестает различать предметы и изображения.

При диабетической глаукоме повышение уровня сахара в крови приводит к ухуд­шению состояния сосудов, их разрастанию. Новые капилляры перекрывают отток внутриглазной жидкости, провоцируя повышение офтальмотонуса — давления в глазном яблоке. Глаукома может протекать в разных формах. В зависимости от стадии болезни и других факторов она сопровождается повышенной светочувствительностью, обильным слезотечением, мельканием перед глазами «вспышек», «молний», болью в глазных яблоках, сужением полей зрения, появлением радужных кругов перед глаза­ми. Повышение внутриглазного давления может привести к повреждению зрительного нерва с последующей атрофией его тканей. В таких случаях зрительные функции пропадают безвозвратно. Глаукома, как и другие осложнения сахарного диабета (ретинопатия и катаракта), способна привести к необратимой слепоте.

Осложнения

А.Л. Ломакина, врач-эндокринолог:Не надо думать, что сахарный диабет неизбежно приводит к развитию осложнений. Они развиваются только в том случае, когда уровень сахара в крови длительное время остается повышенным, а также повышены артериальное давление и уровень холесте­рина. Избыток глюкозы приводит к поражению мелких сосудов и нервов, что способ­ствует нарушению нормальной работы внутренних органов: сердца, почек, печени, глаз, мышц. Если на фоне лечения уровень сахара, артериального давления и холес­терина соответствует целевым значениям, развитие осложнений сахарного диабета значительно замедляется или не происходит вовсе.

Успех лечения сахарного диабета прежде всего зависит от того, насколько хорошо пациент научился управлять своей жизнью. Врач может дать ему рекомендации по питанию и лечению, но сделать что-то за пациента он не в состоянии. Поэтому на 80% все зависит именно от самого человека и только на 20% — от лечащего врача.

Н.Ю. Попова, врач-кардиолог:В целом риски сердечных и мозговых катастроф при диабете выше в пять раз. Если поражены крупные сосуды, происходит инсульт или кровоизлияние в головной мозг. Поражение затрагивает крупные сосуды сердца — инфаркт, мелкие — тяжелая сер­дечная недостаточность. Страдают и сосуды почек, не случайно сахарный диабет — одна из основных причин развития хронической почечной недостаточности в мире. Есть еще и атеросклероз конечностей. Причем проблема не исчерпывается одним только снижением уровня глюкозы в крови — все значительно сложней! Ведь погибают пациенты не от высокого сахара в крови, а от атеросклероза, то есть повреждения сосудов.

Кстати, обратите внимание еще и на то, что циклы сна тоже могут влиять на риски диабета 2-го типа и болезней сердца. В одном из исследований было показано, что у тех, кто ложится спать поздно, снижается способность использовать жир для получения энергии. На этом фоне жиры могут накапливаться в организме и приводить к повышен­ному риску развития как диабета 2-го типа, так и сердечно-сосудистых заболеваний.

А.С. Климашин, врач-офтальмолог:Нередко на прием приходят пациенты, которые даже не догадываются, что у них диабет. И первичный диагноз им ставит именно окулист.

Офтальмолог видит типичные изменения, которые характерны для диабетической ангиоретинопатии. Речь идет про клубочки — микроаневризмы в глазу. Сосуды расши­ряются в виде таких клубочков, а позже дают кровоизлияния на глазном дне, так как стенка сосуда несовершенна. И тут важно, в каком месте это кровоизлияние произо­шло. Если по краю, то зрение сохраняется, если же в центре, то человек быстро слепнет. Если центральная часть сетчатки более или менее сохранена, то человек может видеть хорошо, однако есть предпосылки для катастрофы в глазу. А когда развиваются отек и кровоизлияние в центральной части сетчатки, зрение резко пропадает.

Поэтому, если появились какие-то неожиданные симптомы, длительное время не заживают ранки, хочется пить все больше и чаще, не стоит корректировать ситуацию с помощью домашних методов — например, стараться нормализовать питьевой режим, использовать кремы и мази для заживления, лучше пойти к врачу и пройти обследо­вание. Если диабета нет — отлично, но если выяснится, что есть, можно будет принять меры на более раннем этапе и замедлить разрушительное воздействие болезни на организм.

Лечение

А.Л. Ломакина, врач-эндокринолог:Из плюсов — диабет сегодня хорошо лечится: у кого-то медикаментозно, а кто-то может держать его под контролем и без лекарств.

При этом заболевании поджелудочная железа действительно вырабатывает инсулин, и поначалу его содержание в крови бывает даже большим, чем нужно (в большинстве случаев это связано с избытком жира в организме, который препятствует действию инсулина). Однако с течением болезни способность поджелудочной железы вырабаты­вать инсулин «истощается», в связи с чем может понадобиться инсулинотерапия. Поэтому диабет 2-го типа неправильно называть «инсулинонезависимым», поскольку на определенном этапе болезни сахароснижающие таблетки перестают действовать, и человеку с диабетом назначается самое эффективное средство — инсулин. Это естест­венный результат течения болезни, к нему приходит не менее 60–70% пациентов, и этого не нужно бояться.

И все же первым делом надо стремиться снизить вес: одна только эта мера часто при­водит к ремиссии болезни, то есть сводит ее на нет. Вторая рекомендация — физичес­кие нагрузки, поскольку сахар «съедается» мышцами во время физкультуры.

Но в некоторых случаях назначения медикаментов не избежать, поскольку диабет 2-го типа запускает ряд патологических метаболических процессов, затрагивающих печень, почки и другие органы и системы. Современные препараты назначают, чтобы не только снизить гликемию, но и сгладить дополнительные факторы сердечно-сосудистого риска.

В частности, комбинация метформина и препаратов сульфонилмочевины является наиболее часто встречаемой и к тому же доступной по цене, однако она может сопро­вождаться гипогликемией, увеличением массы тела и отличается недостаточно стойким эффектом. А вот ингибиторы SGLT2 (дапаглифлозин) в сочетании с метформином дают низкий риск гипогликемии, способны снизить массу тела и артериальное давле­ние с удержанием этих эффектов на протяжении четырех лет. Поэтому врачи исполь­зуют дапаглифлозин на ранней стадии заболевания как добавление к метформину.

Н.Ю. Попова, врач-кардиолог:В последнее время врачи-кардиологи ищут пути управления сердечно-сосудистыми рисками у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. К категориям очень высокого риска мы обычно относим диабетиков, у которых имеются поражения органов, сочетанные с курением, гиперлипидемией (аномально повышенный уровень жиров, холестерина, триглицеридов, липопротеинов в крови) и гипертонией. Таким больным для снижения сердечно-сосудистых осложнений мы в первую очередь рекомендуем поменять образ жизни, снизить вес, бороться с артериальной гипертонией и гипер­гликемией. В частности, у пациентов с сердечно-сосудистыми рисками (за исключением пожилых, старше 80 лет) необходимо снижать артериальное давление до уровня менее 140/90 мм рт. ст. Предпочтительными средствами при этом могут быть так называемые сартаны (лозартан, валсартан, телмисартан). Также терапия статинами (аторва­статин, розувастатин) играет ключевую роль в снижении сердечно-сосудистых рисков, особенно при сахарном диабете.

Кроме того, исследования показывают, что прием ингибиторов SGLT2 (дапаглифлозин) связан с низкими рисками смертности, сердечной недостаточности и сердечно-сосудис­тых заболеваний.

Когда необходима операция на глазах

А.С. Климашин, врач-офтальмолог:На начальных стадиях катаракта, глаукома и ретинопатия лечатся консервативными методами — с помощью глазных капель и прочих лекарственных препаратов. В край­них случаях назначаются операции. В частности, при ретинопатии может потребо­ваться проведение лазерной коагуляции: она направлена на профилактику и регресс разрастания сосудов. При серьезных поражениях глаза может возникнуть необходи­мость в витрэктомии — частичном удалении стекловидного тела.

Полное помутнение хрусталика, что бывает при тяжелой форме катаракты, лечится путем его удаления. Прозрачное тело заменяется на интраокулярную линзу: такая операция проводится сегодня с помощью лазерных технологий. Часто замена хруста­лика является единственной возможностью сохранить зрение пациенту. При постоян­ных повышениях внутриглазного давления проводится операция, позволяющая ускорить процесс оттока внутриглазной жидкости. Назначается она только в случаях, когда лекарственная терапия не приносит результата.

Нужны ли витамины?

А.С. Климашин, врач-офтальмолог:Обмен веществ при диабете 2-го типа нарушается, и организм не получает достаточно­го количества микроэлементов и витаминов. В связи с этим диабетикам назначают витаминные комплексы, помогающие укрепить сосуды и улучшить состояние глаз. Рекомендуется регулярно принимать витамины группы В (нормализуют уровень сахара и улучшают кровообращение), аскорбиновую кислоту (укрепляет иммунную систему и повышает эластичность сосудов), токоферол, витамин E (выводит из организма токси­ны и продукты распада глюкозы), ретинол (витамин группы A, улучшает ночное зре­ние, повышает его остроту), витамин P (улучшает микроциркуляцию, расширяя сосуды).

Однако не стоит самому приобретать витаминные препараты: обратитесь к врачу, и он определит нужную дозировку.