ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ+   №6 (243), июнь 2023 г.

Анатомия болезни

ПРОБЛЕМА, ИЗВЕСТНАЯ
С ДРЕВНИХ ВРЕМЕН

Аденома простаты

Предстательная железа входит в мужскую репродуктивную систе­му. Ее основное назначение — вырабатывать секрет, то есть жид­кость, содержащую биологически активные вещества. Секрет простаты способствует разжижению спермы, а значит, влияет на мужскую фертильность.

Простата — единственный внутренний орган, который продолжает расти всю жизнь. У двадцатилетних мужчин простата, как правило, размером с грецкий орех, у сорока­летних — с абрикос, у шестидесятилетних — с лимон.

С возрастом увеличившаяся в размерах простата может сдавливать мочевыводящие пути, что приводит к проблемам с мочеиспусканием, а при отсутствии лечения — к нарушению работы почек. Это состояние называют аденомой простаты, а на со­временном медицинском языке — доброкачественной гиперплазией предста­тельной железы.

Симптомы

Для аденомы простаты характерно волнообразное течение. Это значит, что периоды ухудшения с ярко выраженными неприятными симптомами чередуются со стабильными периодами, или улучшением состояния. Набор симптомов и их выраженность очень индивидуальны: они зависят от того, как сильно увеличена железа, насколько затруд­нено мочеиспускание, присоединилась ли инфекция.

Если говорить об общих симптомах, то к ним относятся частое мочеиспускание малыми порциями, ночная поллакиурия (потребность в многократном мочеиспускании в тече­ние ночи), внезапное сильное желание помочиться, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, недержание мочи (непроизвольное выделение небольшого коли­чества мочи при физическом напряжении, кашле, напряжении мышц пресса), затруд­ненное или прерывистое мочеиспускание, слабая струя мочи, необходимость натужи­ваться при мочеиспускании, отделение мочи по каплям.

В то же время все эти симптомы не специфичны именно для аденомы простаты: они могут встречаться у пожилых людей (не только мужчин, но и женщин) и сопровождать другие патологии.

Причины

Известно, что на развитие заболевания влияют возраст пациента и его гормональный фон, а также генетическая предрасположенность.

В норме процессы деления и гибели клеток предстательной железы находятся в дина­мическом равновесии, которое регулируется гормонами. С возрастом гормональная регуляция этого процесса может нарушаться, и происходит чрезмерное разрастание ткани органа. Увеличившаяся простата сдавливает уретру (мочеиспускательный канал), что может осложнять мочеиспускание. Правда, увеличенная простата сама по себе обычно не вызывает ярко выраженного затруднения мочеиспускания. Симптомы болезни проявляются, если присоединились дополнительные факторы: воспалитель­ный процесс, нарушение кровообращения и конгестия (застой крови в простате).

Классификация и стадии развития

Иногда урологами используется классификация Гюйона, в соответствии с которой в течении болезни выделяют три стадии.

Стадия компенсации: человек часто мочится и полностью опорожняет мочевой пузырь, но ощущает дискомфорт.

Стадия субкомпенсации: нарушаются функции мочевого пузыря, к дискомфорту и частым позывам в туалет присоединяется ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, а периодически остаточная моча может выделяться по каплям при напряжении пресса.

Стадия декомпенсации: значительное нарушение функций мочевого пузыря, осложнения со стороны почек и мочеточников, при которых развиваются серьезные проблемы с мочеиспусканием (например, парадоксальная ишурия — недержание мочи из-за переполнения мочевого пузыря, при котором пациент не может самостоятельно опорожнить мочевой пузырь, и моча начинает подтекать по каплям).

Объем остаточной мочи — основной критерий для выделения стадий болезни в этой классификации. Однако остаточная моча в мочевом пузыре образуется не только при аденоме простаты, но и при некоторых других заболеваниях. Поэтому классификация Гюйона не всегда бывает актуальна.

Вместо классификации болезни по стадиям врачи часто используют другие четыре показателя. Первый — выраженность симптомов со стороны нижних мочевых путей по опроснику IPSS (Международная шкала оценки симптомов простаты), второй — объем простаты, третий — количество остаточной мочи, четвертый — наличие или отсутствие осложнений.

Международная шкала оценки симптомов простаты — это анкета: семь вопросов в ней связаны с различными симптомами со стороны нижних мочевых путей, один — с общим качеством жизни пациента. Ответы оцениваются в баллах. Если за первые семь вопросов пациент набрал от О до 7 баллов, это говорит о слабовыраженной симптоматике болезни, от 8 до 19 — об умеренных симптомах, от 20 до 35 — о тяжелых симптомах. Результаты опроса помогают врачу оценить выраженность заболевания и назначить подходящее лечение. Опрос может проводиться несколько раз, например, до и после лечения (для оценки улучшений в состоянии пациента).

Возможные осложнения

По мере прогрессирования заболевания могут происходить серьезные изменения во всех отделах мочевого тракта. Мочеиспускательный канал сдавливается, деформируется, его простатическая часть удлиняется. Шейка мочевого пузыря приподнимается и деформируется, ее просвет становится щелевидным. Мочевой пузырь сначала раздражается, затем усиливает сокращение своей мышечной оболочки, чтобы полностью вывести мочу, а впоследствии стенка мочевого пузыря растягивается, и в нем появляется остаточная моча.

Значительное затруднение мочеиспускания при аденоме простаты может приводить к повышению давления в мочевом пузыре, нарушению оттока мочи из мочеточников. Если при этом присоединилась инфекция, которая попадает в почки восходящим путем из воспаленного мочевого пузыря, могут развиться опасные осложнения: пиелонефрит (воспаление почек) и почечная недостаточность.

Почечную недостаточность, по некоторым данным, выявляют приблизительно у 11% пациентов, страдающих аденомой простаты. В то же время, если своевременно начать лечение и восстановить полноценное выделение мочи, то функция почек, как правило, нормализуется.

Также при аденоме предстательной железы в мочевом пузыре могут образовываться камни.

Опасное осложнение при аденоме простаты — острая полная задержка мочеиспускания, когда увеличенная простата полностью перекрывает мочевыводящие пути. Это состояние может возникать на любой стадии заболевания, а иногда становится первым проявлением аденомы.

Спровоцировать острую задержку мочеиспускания могут алкоголь, продукты с большим количеством пряностей, переохлаждение, запор, стресс, несвоевременное опорожнение мочевого пузыря, инфаркт предстательной железы, а также прием некоторых лекарств (антихолинергические препараты, антидепрессанты, диуретики, антагонисты ионов кальция).

При острой задержке мочеиспускания крайне маловероятно самостоятельное разрешение ситуации. Поэтому пациенту требуется неотложная помощь: проведение цистостомии — процедуры, при которой моча отводится из мочевого пузыря с помощью трубки, установленной через переднюю брюшную стенку.

Диагностика

Пальцевое ректальное исследование позволяет отметить болезненность и выявить возможные признаки рака предстательной железы.

Всем мужчинам старше 50 лет рекомендуется сдать анализ крови для определения уровня общего простатического специфического антигена (ПСА) в крови. Пациентам, входящим в группу риска по развитию аденомы простаты (если есть случаи болезни в семье), с 45 лет рекомендуется сдавать анализ один раз в год.

Также при первичном обследовании пациентов с аденомой простаты рекомендуют выполнять общий анализ мочи, чтобы выявить инфекции или злокачественные новообразования мочевыводящих путей.

Если у пациента есть симптомы со стороны нижних мочевых путей, рекомендуется определить концентрацию креатинина в сыворотке крови, чтобы оценить функцию почек и исключить почечную недостаточность.

При подозрении на аденому могут назначить трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) предстательной железы и мочевого пузыря, УЗИ почек, чтобы оценить состояние тканей этих органов, объем остаточной мочи, выявить злокачественные новообразования и другие сопутствующие заболевания. Если по результатам трансабдоминального УЗИ обнаружены серьезные изменения предстательной железы или есть подозрение на рак, назначают трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ).

Также пациенту могут назначить урофлоуметрию — оценку скорости мочеиспускания с помощью специального прибора.

Диагностикой и лечением пациентов с аденомой простаты занимается врач-уролог.

Медикаментозная терапия

При лечении пациентов с аденомой используется несколько видов лекарственных средств, однако базовую терапию составляют три–четыре группы препаратов. Учитывая прогрессирующий характер заболевания, медикаментозную терапию проводят длительно, иногда в течение всей жизни.

Альфа 1-адреноблокаторы (тамсулозин, силодозин, альфузозин омник, кардура, урорек, сетегис) начинают действовать уже через несколько дней после первого применения. На старте терапии эти препараты позволяют максимально быстро облегчить симптомы нарушенного мочеиспускания. Однако они не уменьшают объем простаты и не препятствуют ее дальнейшему росту.

Ингибиторы 5-альфа-редуктазы (дутастерид, финастерид) назначают при умеренных и тяжелых симптомах со стороны нижних мочевых путей и увеличении объема простаты (более 40 см³) или повышенном значении ПСА (более 1,4–1,6 нг/мл). Эффект от приема этих препаратов появляется только через 6–12 месяцев после начала лечения. Также эти препараты способны уменьшить объем предстательной железы в среднем на 25–30% и предотвратить ее дальнейший рост, что в некоторых случаях позволяет избежать операции.

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (силденафил, тадалафил) назначают пациентам с умеренными и средневыраженными симптомами. Действие этих препаратов направлено на снижение тонуса мышц органов малого таза и улучшение кровообращения в этой области.

Антагонисты мускариновых рецепторов (М-холиноблокаторы) — солифенацин, оксибутинин показаны при умеренных и выраженных симптомах. Около 30–40% пациентов с аденомой, которым уже назначили а1-адреноблокаторы и у которых наблюдается недержание мочи, нуждаются в дополнительном назначении М-холиноблокатора. Эти препараты увеличивают вместимость мочевого пузыря, расслабляют детрузор (мышечную оболочку мочевого пузыря), сдерживают позывы, уменьшают количество мочеиспусканий.

Хирургическая операция

В некоторых случаях пациентам с аденомой предстательной железы рекомендуют операцию, чтобы облегчить мочеиспускание. При этом в зависимости от тяжести состояния удаляют либо разросшиеся участки простаты, либо весь орган целиком.

Первой операцией, которая была предложена для удаления гиперплазированной ткани простаты, была аденомэктомия. Она выполняется через вертикальный разрез длиной около 10 см внизу живота. Ее суть — механическое «вылущивание» центральной части простаты с последующим ушиванием раны.

В настоящее время признанный во всем мире «золотой стандарт» хирургического лечения гиперплазии — разнообразные эндоскопические операции. Первая и до сих пор наиболее часто выполняемая из них — трансуретральная резекция аденомы. При этом ткань простаты послойно срезается электрической петлей до уровня капсулы железы. Операция осуществляется полностью через уретру — без проколов и разрезов кожи.

В последние годы большую популярность завоевала лазерная энуклеация гиперплазии простаты. И не случайно: лазер позволяет оперировать быстро и бескровно, четко видеть слои, а при наличии камней в мочевом пузыре одномоментно выполнить их дробление. В конце операции удаленная ткань измельчается в полости мочевого пузыря специальным инструментом (морцеллятором) и выводится наружу по его каналу.

Лапароскопическая и роботическая аденомэктомия: их принцип схож с традиционной открытой аденомэктомией, но эти операции лишены недостатков открытой хирургии, так как выполняются через тонкие проколы живота и поэтому сопряжены с гораздо меньшей кровопотерей и послеоперационной болью. Важно отметить, что благодаря увеличительной оптике и освещению хирург видит каждый момент операции, соответственно, выполняет ее в нужном объеме и аккуратно. Данные операции не так распространены, как эндоскопические вмешательства, но успешно применяются, например, при очень большом объеме простаты.

Препараты растительного происхождения

С давних времен лекарственные растения широко применялись для лечения пациентов с урологическими заболеваниями. В древних шумерских списках имеются указания на их применение для лечения расстройств мочеиспускания у мужчин. В основном это были сборы, содержащие такие растения, как петрушка, сельдерей, зверобой, брусника, крапива, тыква.

В настоящее время возможности фитотерапии значительно расширились за счет появления готовых лекарственных средств, содержащих экстракты растений в виде капсул, таблеток, оральных растворов.

Современные готовые средства изготавливают из Serenoa repens (вееролистной пальмы), Cucurbita реро (семян тыквы обыкновенной), Pygeum africanum (сливы африканской), Urtica dioica (крапивы двудомной), Xanthium strumarium (дурнишника обыкновенного).

К препаратам растительного происхождения для лечения аденомы простаты можно отнести и пермиксон (липидостероловый экстракт Serenoa repens), который достоверно уменьшает количество ночных мочеиспусканий, увеличивает максимальную скорость мочеиспускания и имеет схожую с α1-адреноблокаторами эффективность.

По данным отечественных и зарубежных исследований, экстракт Pygeum africanum влияет на регенерацию клеток железистого эпителия простаты и восстанавливает нарушенную секреторную активность. Липидостероловый экстракт Pygeum africanum широко применяется в клинической практике: из него изготавливают такие препараты, как таденан и трианол. При их применении уменьшаются затруднения во время мочеиспускания, облегчаются ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря, исчезает прерывистость струи мочи.

Комбинированный препарат спеман, содержащий экстракты лекарственных растений, способствует в основном улучшению уродинамики нижних мочевых путей.

Фитопрепараты в терапии пациентов с аденомой простаты положительно влияют на субъективные и объективные проявления заболевания. Их можно широко применять в качестве профилактических средств у больных с начальной стадией.

Профилактика: наблюдение, упражнения, диета

У многих пациентов симптомы со стороны нижних мочевых путей выражены не ярко и не ухудшают качество жизни. Таким людям лечение не требуется, однако они должны находиться под динамическим наблюдением уролога, чтобы не упустить возможное прогрессирование болезни.

Им можно рекомендовать тренировку мышц мочеполовой диафрагмы с помощью упражнений Кегеля. Но сначала необходимо определить местонахождение мышц тазового дна: остановить мочеиспускание и отследить, какие мышцы при этом напрягаются. Определив мышцы тазового дна, можно делать упражнения в любом положении, хотя сначала может показаться, что проще выполнять их лежа.

Напрягите мышцы тазового дна и удерживайте сокращение в течение трех секунд. Затем расслабьтесь на три секунды. Когда мышцы окрепнут, можно выполнять упражнения Кегеля сидя, стоя или при ходьбе. Для достижения наилучших результатов сосредоточьтесь на напряжении только мышц тазового дна и не напрягайте мышцы живота, бедер или ягодиц. При выполнении упражнений следует дышать свободно и не задерживать дыхание. Делайте как минимум три подхода по 10 повторений в день.

Массаж предстательной железы при аденоме опасен и может применяться только на начальных стадиях заболевания, пока разрастание тканей не приобрело угрожающий характер. В большинстве случаев прямое воздействие на предстательную железу не используется.

Ограничьте употребление кофе и чая, поскольку они стимулируют позывы к мочеиспусканию. Придерживайтесь диеты с низким содержанием жиров, ешьте больше овощей. За три часа до сна откажитесь от употребления продуктов, обладающих мочегонным действием.

Завершая сегодняшний разговор, хочу отметить, что за последние десятилетия прогноз у пациентов с аденомой простаты стал значительно благоприятнее. Это связано с разработкой лекарств, воздействующих на механизмы развития и прогрессирования болезни, и малоинвазивных операций.

Екатерина КРИВЧИКОВА,
врач-уролог.
Фото: Фотобанк Лори

(См. Рецепты не стареют к этой статье. —Адм. сайта).