ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ+   №7 (208), июль 2020 г.

Все, что вы хотели знать...

О НЕСТЕРОИДАХ
И ГЛЮКОКОРТИКОИДАХ

Лечим или калечим?

Илья СМИТИЕНКО: Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — большая группа лекарственных средств, которые не имеют гормональной активности, но способны подавлять воспаление, уменьшать боль, снижать повышенную температуру тела. В их числе — хорошо всем известные диклофенак, индометацин, а также ибупрофен, напроксен, целекоксиб, мелоксикам. Современную ревматологию невозможно представить без использования НПВП, так как у большинства наших пациентов боль и воспаление не только идут, что называется, рука об руку, но и выходят на первый план практически при всех ревматических заболеваниях.

«ПР+»: Самая распространенная «страшилка» о НПВП, что они негативно действуют на желудок. Так ли это?

И.С.: Действительно, так. Все формы нестероидных противовоспалительных средств вредны для слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Не важно, приняли вы капсулу, таблетку или сделали инъекцию. Все дело в том, что их негативное влияние обусловлено не прямой атакой на слизистую, а воздействием через кровь. В результате этого на слизистой желудка могут появиться язвы, эрозии, провоцирующие желудочное кровотечение, мучить диспепсические расстройства. Самыми суровыми в этом плане (особенно при длительном приеме) считаются индометацин, пироксикам,кеторолак.

А вот современные НПВП, такие как целекоксиб, эторикоксиб, куда более безопасны для желудочно-кишечного тракта. Максимальная суточная дозировка первого препарата не должна превышать 400 мг; второго — 120 мг. Что касается продолжительности курса, его в зависимости от заболевания определяет лечащий врач. Существенный минус данных лекарств состоит в том, что они недешевы.

«ПР+»: Болея ревматоидным артритом, моя знакомая длительное время принимает диклофенак. При этом, чтобы снизить негативное воздействие лекарства на желудок, пользуется двумя «фишками». Во-первых, принимает таблетку исключительно после еды, во-вторых, запивает ее молоком.

И.С.: Спешу разочаровать вашу знакомую, а также всех тех, кто придерживается подобных правил: прием НПВП после еды не защищает желудочно-кишечный тракт от токсического воздействия препаратов, а лишь слегка улучшает их переносимость. Также бесполезно запивать нестероидные противовоспалительные препараты молоком или киселем, надеясь на серьезную защиту.

Единственный способ снизить риск неблагоприятного действия НПВП на желудок — сочетать их прием с лекарствами из группы ингибиторов протонной помпы. В числе таких защитников — омепразол, пантопразол, эзомепразол. Блокируя в определенных клетках желудка работу протонного насоса, тем самым данные препараты снижают производство соляной кислоты. Принимают их обычно натощак по 20 мг 1 раз в сутки, запивая только водой.

«ПР+»: С желудком все понятно. Какой еще вред организму наносят нестероидные противовоспалительные препараты?

И.С.: При использовании НПВП у некоторых пациентов может наблюдаться повышение активности ферментов печени (АСТ, АЛТ). Но, как правило, подобное повреждение органа — явление временное. Бояться его не нужно, и при отмене препаратов показатели быстро нормализуются.

Риск повреждения почек при приеме НПВП в целом непредсказуем. Абстрактно его бояться не нужно, но помнить о нем не мешает. Как правило, врачи избегают назначать лекарственные средства данной группы при серьезном снижении функции почек.

Кроме того, все НПВП могут негативно сказываться на сердечно-сосудистой системе: повышать артериальное давление, провоцировать появление аритмии (нарушение ритма сердца), ухудшать течение сердечной недостаточности.

Пожалуй, одни из наиболее безопасных препаратов данной группы для сердца и сосудов — напроксен и целекоксиб, который я уже упоминал. Однако даже они способны увеличивать вероятность сосудистых осложнений.

Нередко, чтобы усилить лечебный эффект — снять сильнейшее воспаление или нестерпимую суставную боль, пациенты принимают два различных противовоспалительных препарата одновременно. Например, ибупрофен и мелоксикам. Делать этого не нужно ни в коем случае! Одновременное использование двух НПВП резко увеличивает вероятность различных токсических реакций.

«ПР+»: Для лечения ревматологических недугов, связанных с воспалением суставов, многие больные используют не инъекции и таблетки, а мази, гели с НПВП. Что можете сказать об их воздействии на организм?

И.С.: В настоящее время ревматологи часто назначают мази и гели с НПВП в качестве первых препаратов для лечения артроза (остеоартрита) коленных суставов или мелких суставов кистей. Однако такие средства (даже если они наносятся в большом количестве) почти всегда слабее аналогичных по действию таблеток, капсул или уколов. При этом профиль их безопасности существенно выше. Другой плюс — в отличие от капсул, таблеток, инъекций с НПВП, курс лечения которыми составляет, как правило, 5–7 дней, эти мази, гели можно использовать неделями и даже месяцами без перерыва. Главное, чтобы после их нанесения не было местного раздражения.

«ПР+»: Не меньше вопросов, чем НПВП, вызывают и глюкокортикоиды, то есть гормоны. Расскажите, при каких заболеваниях и в каких дозировках они используются?

И.С.: Глюкокортикоидные препараты, являясь по своей природе гормональными лекарствами, способны серьезно повлиять на обменные процессы в организме. Поэтому польза от их применения должна существенно превышать возможный вред.

Без гормональных препаратов не обойтись при лечении большинства васкулитов, системной красной волчанки, а вот заболевания суставов лечатся ими избирательно.

При ревматоидном артрите они обычно назначаются в самом начале болезни для скорейшего снятия интенсивности воспаления или обострения недуга. Как правило, это преднизолон в суточной дозировке до 10 мг. Длительность приема — не более 3 месяцев. И только в крайне редких ситуациях курс лечения длится до полугода.

Псориатический артрит таблетированными глюкокортикоидами в настоящее время уже не лечат, так как это может спровоцировать обострение самого псориаза. В случае, если пациент их все же принимает, назначаются низкие дозировки препарата и непродолжительный курс. Для лечения недуга предпочтение чаще всего отдается внутрисуставному введению глюкокортикоидов, если речь идет о поражении одного и двух суставов.

Свои особенности есть и в лечении подагрического артрита. Глюкокортикоиды прописываются только при тяжелых формах подагры, когда отмечается одновременное воспаление множества суставов. В таком случае могут быть назначены умеренные дозировки преднизолона — 20–40 мг/сутки буквально на несколько дней. Через 3–5 суток препарат отменяется одномоментно.

Основу лечения ревматической полимиалгии, когда беспокоят сильнейшие мышечные боли дергающего, режущего, тянущего характера, к сожалению, составляют именно гормоны. Принимать преднизолон больной начинает с 12,5–25 мг/сутки, а в дальнейшем, в течение года, происходит медленное снижение дозировки с попыткой полной отмены препарата. Однако сделать это, увы, не всегда просто.

Кроме псориатического артрита инъекции глюкокортикоидов внутрь сустава назначают при остеоартрите (артрозе), когда в суставной полости находится жидкость; ревматоидном артрите; анкилозирующем спондилите (болезни Бехтерева) с поражением крупных суставов ног. Уколы в сустав следует делать не более 2–3 раз в год.

Ну и при тяжелых ревматологических заболеваниях — системных васкулитах, волчанке, полимиозите преднизолон может назначаться даже в сверхвысоких дозах в виде капельниц. В самом начале лечения — по 500–1000 мг в течение 1–3 дней с последующим переходом на прием в таблетках.

Высокие суточные дозы преднизолона для приема внутрь — 45–60 мг, средние — 15–40 мг, малые — до 10 мг. Обычно высокие дозировки глюкокортикоидных гормонов назначают курсом на 1–2 недели, реже — на 2–4 недели с последующим постепенным снижением.

«ПР+»: Наверное, наряду с преднизолоном используются и другие препараты?

И.С.: В настоящее время врачи стараются назначать преднизолон как можно реже, а если этого не избежать, то наиболее коротким курсом. Для более быстрого снижения дозировок преднизолона при необходимости прописывают препараты с иммуносупрессивным, то есть снижающим агрессию иммунной системы, действием. Это могут быть как синтетические препараты — метотрексат, азатиоприн, микофенолата мотефил, так и биологические лекарства. Например, ритуксимаб.

Кроме того, одновременно с приемом глюкокортикоидов врачи назначают пациенту препараты кальция: кальцемин, кальций Д3 никомед, а также лекарства для защиты желудка — омез, нольпаза. Особенно, если курс лечения превышает 3 месяца.

«ПР+»: Серьезные лекарства — серьезные последствия. На что в период лечения нужно обратить внимание прежде всего?

И.С.: Если у пациента имелись проблемы с артериальным давлением, были повышены сахар в крови или холестерин, необходим дополнительный контроль за этими параметрами, поскольку под влиянием гормонов показатели могут ухудшаться.

Преднизолон может способствовать увеличению массы тела за счет задержки соли и жидкости в организме, а также в связи с возросшим аппетитом. Для контроля веса нужно тщательно следить за питанием: ограничить потребление соли и углеводов (риса, картофеля, сладостей, мучных изделий, соков, сладких фруктов), а вот овощи и белковые продукты (птицу, рыбу, нежирную говядину, морепродукты, бобовые, сыр, творог) можно есть без особых ограничений.

«ПР+»: Вокруг преднизолона наверняка ведутся не только научные дебаты, но создаются мифы. Какие из них приходят на память в первую очередь?

И.С.: Очень часто мне как доктору приходится выслушивать мнения пациентов относительно того, что метилпреднизолон «мягче» преднизолона. Мол, и назначайте то, что полегче. Друзья мои, это действительно миф, поскольку не подтверждено научными исследованиями.

Другой пример. Обычно дозировку преднизолона до 40 мг (8 таблеток по 5 мг) мы рекомендуем принимать до 12 часов дня, как говорится, в один присест после еды. При этом ходят упорные слухи о том, что лекарство следует принимать в 5 или 6 часов утра, для чего необходимо регулярно ставить будильник. «Чем раньше, тем лучше» — тоже заблуждение, миф.

А теперь самая что ни на есть правда: преднизолона не нужно сильно бояться, однако и относиться к столь серьезному лекарству, как к таблетке от головной боли, тоже не стоит. Если лечащий врач прописал вам глюкокортикоидный препарат, постарайтесь вместе с ним выработать оптимальную схему приема: подбор адекватной дозировки, длительность курса и контроль за нежелательными эффектами.