ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ+   №8 (233), август 2022 г.

Горячая линия

ИНФАРКТ «МАШЕТ» ИЗ-ЗА УГЛА

Стенокардия: стабильная и нестабильная

Стенокардию считают стабильной формой ишемической болезни сердца, но это не значит, что она безопасна и ее не нужно лечить. Причиной ее развития является атеросклероз коронарных артерий, кровоснабжающих сердце, с образованием атеросклеротических бляшек в просвете сосудов, питающих сердце. А каждая бляшка в любой момент может стать нестабильной. Иногда причиной ишемии и кислородного голодания миокарда становится спазм сосудов (вазоспастическая стенокардия) или поражение мелких сосудов, капилляров (синдром X). Но ставят такой диагноз, только исключив бляшки и проведя коронарографию (диагностика ишемической болезни сердца, позволяющая точно определить характер, место и степень сужения коронарной артерии).

Почему возникает стенокардия? При многих состояниях (высокое давление, физическая нагрузка, тахикардия, стресс) возрастает потребность сердечной мышцы в кислороде, которая просит больше крови с растворенными в ней кислородом и питательными веществами. Тут уместна пословица: «Кто работает, тот больше ест». Поскольку атеросклеротическая бляшка, сужающая просвет сосуда, не пропускает необходимый объем крови, возникает ишемия миокарда (кислородное голодание). В этот момент человек ощущает боль — стенокардию.

В некоторых случаях стенокардию мы можем не ощущать, и тогда ее называют немой или безболевой ишемией. Безболевая ишемия часто возникает при сахарном диабете. Поэтому при высоких цифрах «плохого» холестерина, липопротеидов низкой плотности и при диабете (даже если ничего не беспокоит) лучше пройти обследования: ЭКГ с физической нагрузкой, Холтеровское мониторирование, велоэргометрию или стресс-ЭХО. Велоэргометрия — это ЭКГ с применением дозированной физической нагрузки. Проще говоря, во время процедуры, когда пациент крутит педали велотренажера, регистрируется электрокардиограмма, фиксируя показатели артериального давления и пульса.

Как проявляется стенокардия? Что ощущает человек? Типичная стенокардия — это давящая, сжимающая боль или чувство жжения в области сердца или за грудиной, возникающая во время физической нагрузки (ходьба, ускорение шага, подъем по лестнице или в горку). Боль может распространяться (иррадиировать) в руку, чаще левую, а также в шею, между лопатками, нижнюю челюсть. Иногда стенокардия принимает не очень типичные формы. Боль может быть колющая или болят только места иррадиации. Но самым характерным при этом является именно связь неприятных ощущений с нагрузкой. В некоторых случаях стенокардия заменяется одышкой или возникает в покое, на холоде, при повышении давления.

Врач не всегда может сразу отличить стенокардию от других болезней. Поэтому повторю, ее обязательно нужно подтвердить пробой с физической нагрузкой или коронарографией. Что же делать, если у недуга столько проявлений и не всегда типичное течение? Идти на консультацию к терапевту и кардиологу, которые назначат обследование. Другого выхода нет.

После того, как вам установили диагноз: стабильная стенокардия, обязательно принимайте кардиологический аспирин и статины. При этом сдавайте анализ крови на липидограмму не реже,чем 1 раз в 6 месяцев. Если общий холестерин не превышает 5,0 ммоль/л, триглицериды — меньше 1,5 ммоль/л, а тяжелые жиры — ниже 2,0 ммоль/л, то бляшки не будут расти, усугубляя ишемию. Значит, велика вероятность, что они останутся стабильными. Приведите в норму и другие анализы, чтобы возможные нарушения не углубляли кислородное голодание сердца. Рекомендую «держать» глюкозу крови натощак ниже 5,6 ммоль/л, гемоглобин — не ниже 120 г/л, контролировать гормоны щитовидной железы (ТТГ), а при отклонениях сразу же идти на прием к эндокринологу.

Важны показатели давления и пульса. С помощью подобранных врачом антигипертензивных препаратов (даже если понервничали или плохая погода) сохраняйте давление на уровне 130/80 мм рт. ст. Пульс — ближе к нижней границе нормы — 50–60 ударов в покое. В этом помогут бета-блокаторы или кораксан.

Ограничение соли, правильный выбор продуктов питания также не помешают. 75% рациона должны составлять овощи, злаки, ягоды и несладкие фрукты. И только 25% — здоровые жиры животного происхождения (нежирное мясо, натуральные йогурты, яйца).

Если у вас стенокардия, но вы продолжаете курить, значит, инфаркт уже машет вам рукой из-за угла. Умеренные физические нагрузки при стабильной стенокардии тоже должны быть. Два важных требования — контролировать пульс (не более 70% от максимального пульса) и не допускать приступов стенокардии. Если стенокардия не позволяет отдать должное физическим нагрузкам в полном объеме, а приступы беспокоят все чаще, даже при минимальных нагрузках, значит, настало время обсудить с лечащим врачом возможность проведения коронарографии с установкой стентов, которые восстановят кровоток в проблемной зоне.

Если ишемия возникает только при очень больших нагрузках, то можно подождать с хирургическим лечением, оставаясь на медикаментозной терапии. Но строго следить за тем, чтобы приступы стенокардии не учащались, не усиливались, не возникали при меньших, чем раньше, нагрузках.

Стабильная ситуация при правильном лечении и образе жизни может длиться долго, но рано или поздно бляшка либо вырастает в размерах (если пациент не принимает статины), либо растрескивается (если не принимает или прекращает принимать аспирин или клопидогрель). Подобные изменения приводят к переходу стабильной стенокардии в нестабильные ее формы — инфаркт или предынфарктное состояние. Характеризуя это состояние, врачи используют и другие термины: нестабильная стенокардия или острый коронарный синдром.

Длительность ишемии (кислородное голодание) прямо пропорциональна количеству клеток мышцы сердца, которые от этого голодания погибнут. Как я уже упомянула выше, бляшка резко увеличивается в размерах или ее крышечка растрескивается, и на ней оседают тромбы. Из-за этого просвет сосуда, который питает определенный участок сердца, частично или полностью перекрывается. Ишемия усиливается, от голода начинают погибать клетки сердца. Если ситуацию кардинально не изменить, не восстановить проходимость данного сосуда, то может погибнуть большое количество миоцитов (функциональные клетки сердца). Но если ситуация берется под контроль, то кровоток возобновляется, и многие клетки сохраняются жизнеспособными. Инфаркт не состоится. Это и есть нестабильная стенокардия.

Отличить одно состояние от другого просто, сдав анализ крови — тропониновый тест. Дело в том, что, когда клетки сердца погибают, из них в кровь выходят специальные вещества, наличие которых или их отсутствие и призван определить несложный анализ. Лучше делать не качественный анализ (он менее чувствительный), а количественный. И правильнее — дважды (сразу после приступа и на следующий день).

Как контролировать процесс? Вариантов два. Первый: организм сам растворит тромб, но это случается редко (вероятность будет выше, если пациент ранее принимал аспирин или клопидогрель). Второй: пациент быстро сориентируется, разжует аспирин и вызовет «скорую помощь», которая доставит его в стационар, где срочно сделают коронарографию, во время которой смогут удалить тромб и расширить сосуд с помощью стента. Подобные манипуляции проводят во всех крупных городах или районных центрах. Если же пациент находится далеко от них, могут предложить препарат — тромболитик (актилизе), который растворит тромб. Но его употребление рискованно и возможно лишь под контролем врача-кардиолога и реаниматолога в кардиологическом отделении стационара, поэтому безопаснее провести коронарографию.

Как определить, что стенокардия стала нестабильной? Признаки следующие:

• Сильные приступы возникают чаще, длятся дольше. Например, ранее боль за грудиной возникала после прохождения 500 метров, а теперь — после 200.
• Прежде стенокардия возникала при физических нагрузках, а теперь и в покое.
• Приступ произошел в первый месяц после инфаркта или стентирования (шунтирования).

Нестабильная стенокардия лечится комбинацией аспирина и клопидогреля («под прикрытием» нольпазы, чтобы не было язвы желудка или желудочно-кишечного кровотечения), более высокими, чем обычно, дозами статинов и иногда бета-блокаторами или блокаторами кальциевых каналов. Это препараты первого ряда. Есть еще нитраты (в спреях, капельницах или таблетках), но они назначаются симптоматически, временно расширяя сосуды, но не решая проблему. Повторю: не стоит дожидаться инфаркта, а как можно скорее провести коронарографию.

Светлана БИРЮКОВА,
врач-терапевт высшей категории