ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ+   №11 (176), ноябрь 2017 г.

Предупрежден — значит вооружен

СОВЕРШЕННЫЙ «МОТОР»

Хроническая сердечная недостаточность

  «Уважаемая редакция, всегда с большим интересом читаю ваши журналы и в каждом нахожу полезную для себя и близ­ких информацию. У меня к вам большая просьба: расскажите, пожалуйста, о лечении ХСН. Несколько лет назад моей маме (ей сейчас 79 лет) поставили этот диагноз и назначили огром­ное количество препаратов: прадакса, кордарон, беталок ЗОК, престариум, индапамид, L-тироксин, верошпирон, панангин. Это только «сердечные», но иногда приходится принимать и ферменты, и против аллергии. И все равно существенного улучшения состояния они не дают. Мама постоянно испытывает сильную слабость, руки, ноги — как плети, голова тяжелая, давление низкое.

Я слышала, что появился новый препарат, способный улучшить состояние людей с ХСН и заменить сразу несколько других, которые приходится пить буквально «горстями».

Заранее благодарна».

Мария Феоктистова,
г. Москва.

Сердце человека можно сравнить с насосом, который без устали работает в постоянном режиме. Любая мышца устает при длительной нагрузке, но только не сердце. Оно совершает более 100 тысяч ударов в день, перекачивая до 760 л крови через 60 тысяч сосудов без отдыха до последнего своего удара! Согласитесь, внушительные цифры. Именно поэтому его называют совершен­ным «мотором», обладающим большой мощностью и неутомимостью, дающим жизнь всем органам и системам.

В этой связи мне вспомнились слова известного французского терапевта, основополож­ника кардиологии во Франции, профессора Анри Юшара:

«Вызывает восхищение человеческое сердце с его удивительным и совер­шенным механизмом, первое движение которого предшествует рождению, а последний удар извещает о смерти».

Ученые подсчитали, что в среднем за 70-летний период жизни сердце совершает около 3 миллиардов сокращений!

Мы же сегодня будем говорить о хронической сердечной недостаточности (ХСН), состоянии, при котором насосная функция падает и объем крови, выбрасываемый за каждое сокращение, снижается, приводя к кислородному голоду и изменению кислот­но-щелочного состояния всех остальных органов и систем. И такая ситуация губитель­но сказывается на здоровье человека. Достаточно сказать, что недугом страдают около 8 миллионов россиян: каждую минуту один из них погибает, при том, что около 30% этих пациентов моложе 60 лет! Понятно, что болезнь развивается не сразу, а посте­пенно заявляет о себе. Наша задача — распознать недуг на начальной стадии и начать лечение.

К самым распространенным причинам возникновения ХСН относятся: ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт, ревматические пороки, эндокардит, артериальная гипертензия (гипертония), а также миокардиты, нарушения ритма сердца, поражения сердечной мышцы при тиреотоксикозе, диабете и других патологиях.

Недуг характеризуется несоответствием между возможностями сердца и потребностью организма в кислороде. Это означает ухудшение сердечной деятельности в момент наполнения и опорожнения. Сначала человек ощущает дискомфорт при физической нагрузке, у него снижается активность, появляются отеки, одышка, учащенное сердце­биение, повышенная утомляемость. По мере развития недуга симптомы усиливаются, и все то же проявляется уже в состоянии покоя.

Если у человека частота сердечных сокращений выше 96 ударов в минуту и у него есть одышка и слабость, мы можем говорить о возможной сердечной недостаточности.

Диагностика

Опытному специалисту, врачу-кардиологу, порой бывает достаточно визуального ос­мотра и жалоб пациента, чтобы заподозрить у него проявления недуга. Но на ранних стадиях болезнь может протекать и бессимптомно. Современная медицина располагает большим арсеналом средств для выявления малейших нарушений в работе нашего «мотора»: ЭКГ, ЭХО-кардиография, суточный мониторинг сердечной деятельности, вентрикулография, коронарография, МРТ. Из лабораторных исследований проводятся клинические и биохимические анализы крови, определение мозгового натрийурети­ческого пептида (BNP) и его предшественника (proBNP), которые являются специфи­ческими показателями сердечной недостаточности.

Рацион

Основная задача лечения — продлить жизнь и улучшить ее качество. А начать надо с пересмотра и перетряски своих привычек и при необходимости скорректировать их. Первым делом возьмемся за режим питания, ведь основное проявление недуга — задержка жидкости. Поэтому и рацион, и лечение должны быть направлены на восстановление нарушенных функций аппарата кровообращения и нормализацию обмена веществ. Пищу рекомендуется принимать небольшими порциями, но часто — 5–6 раз в день.

При ХСН ограничивается употребление соли до 3 г в сутки, а при сильных отеках исключается полностью. Также придется уменьшить количество выпиваемой жидкости, но не менее 1,5 л в день.

Снизить отеки можно при помощи растительных препаратов и определенных продуктов питания, содержащих соли калия: цельное молоко, картофель, капуста, петрушка, черная смородина, персики, бананы, виноград. Больше всего калия содержится в сухофруктах: финиках, кураге, изюме, инжире, шиповнике. Специально для больных ХСН разработана диета, которая учитывает все потребности организма в витаминах, минералах, не позволяя жидкости задерживаться в тканях, облегчая работу сердца.

Диета №10

• Хлеб серый подсушенный или несдобное печенье, сухари — 150–200 г;
• супы на овощном бульоне или молочные, 1 раз в неделю — нежирный мясной суп;
• мясо постное тушеное или отварное;
• рыба (нежирная) — судак, навага, треска, сайда — в отварном или тушеном виде;
• омлет белковый — не более двух раз в неделю;
• овощи в любом виде — сырые, тушеные, отварные в качестве гарнира и закусок;
• фрукты, ягоды, соки, кроме виноградного;
• сыры нежирных сортов;
• кисломолочные продукты с пониженным содержанием жира.

Ограничить придется все жирные продукты: сметану, сливки, сливочное мороженое, сахар (не более 50 г в день), колбасы, копчености, консервы, майонез и прочие соусы.

Последний прием пищи должен быть легким и не позже, чем за 3 часа до сна. Это может быть стакан нежирного кефира или яблоко.

В принципе, если начать соблюдать эту диету, то самочувствие улучшится.

Лечение

Немедикаментозный метод коррекции ХСН мы рассмотрели. Теперь расскажу о препа­ратах, которые обычно назначаются при подобной патологии.

Весь перечень лекарственных средств, применяемых для лечения ХСН, подразделяют на три группы: основная, дополнительная, вспомогательная.

Основная группа препаратов полностью соответствует критериям «медицины доказа­тельств» и рекомендована к применению во всех странах мира: ингибиторы АПФ, мочегонные средства, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы (дополнительно к ингибиторам АПФ).

Следующая группа, эффективность и безопасность которой доказана крупными иссле­дованиями, тем не менее требует уточнения и проведения мета-анализа. Именно поэ­тому она и называется — дополнительная. Сюда входят антагонисты рецепторов к AT (ангиотензину) при наличии противопоказаний к приему ингибиторов АПФ, БКК (бло­каторы кальциевых каналов) последнего поколения.

Применение вспомогательных препаратов продиктовано определенными клиничес­кими ситуациями. К ним относятся периферические вазодилататоры (сосудорасширя­ющие), антиаритмические средства, антиагреганты (уменьшающие тромбообразова­ние), прямые антикоагулянты (изменяющие вязкость крови), негликозидные положи­тельные инотропные средства (повышают сократимость миокарда), кортикостероиды (отвечают за адекватные реакции организма на стрессы, инфекции, воспаления), статины (снижают уровень холестерина).

Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) — вещество, которое участвует в регу­лировании артериального давления и водно-электролитного баланса. Этот фермент переводит ангиотензин-I в ангиотензин-II, который является самым мощным сосудо­суживающим средством.

Ингибиторы АПФ, к которым относятся эналаприл, фозиноприл, рамиприл, трандола­прил, лизиноприл, каптоприл, способствуют периферической вазодилатации (расшире­нию сосудов), улучшению доставки кислорода и жизненно важных веществ ко всем органам и тканям. Но особая их роль в том, что эти препараты препятствуют ремодели­рованию миокарда (потере мышечного каркаса и жесткости сердечной мышцы). Назначаются ингибиторы АПФ при первых признаках ХСН от минимальных доз к мак­симальным.

При непереносимости препаратов данной группы (ангионевротическом отеке), появлении побочных действий используются блокаторы рецепторов к ангиотензину (AT). Это так называемые сартаны: лозартан, валсартан, олмесартан, кандесартан, ирбесартан и другие.

Особое место занимает препарат нового класса АРНИ юперио, появившийся в России в 2017 году. Он состоит из «сшитых» 6 молекул валсартана и 6 молекул сакубитрила (ингибитора неприлизина). Хочу немного остановиться на нем, поскольку ничего подобного пока в фармакологии не было. Известно, что при ХСН развивается задержка воды и натрия, поэтому организм, пытаясь восстановить водно-солевой баланс, активизирует систему натрийуретических пептидов — веществ, способствующих выведению лишней жидкости.

Открытие сакубитрила привело буквально к революции в лечении ХСН, поскольку это вещество способно замедлять распад натрийуретических пептидов (НУП), продлевать срок их жизни. В результате происходит уменьшение отеков, одышки и повышение насосной функции сердца. Благодаря этому классу препаратов появилась возможность снижать дозы мочегонных препаратов, без которых не обойтись при лечении ХСН. Это всем известные фуросемид, торасемид (петлевые диуретики). Торасемид (бритомар, диувер, тригрим) обладает способностью сохранять калий в организме, поэтому при его приеме необходимо следить за уровнем калия в организме, особенно при нарушенной функции почек.

Еще один класс препаратов, которые пациенты упорно относят к мочегонным, хотя они таковыми не являются, — это АМКР (антагонисты минералокортикоидных рецепторов): альдактон (верошпирон) и эплеренон (инспра, эспиро). Они помогают нормализовать электролитный баланс, уменьшить нагрузку на предсердия и малый круг кровообраще­ния, благодаря чему снижается одышка. А в долгосрочной перспективе — улучшается прогноз жизни для больных ХСН.

Бета-блокаторы (бисопролол, карведилол, небиволол, бетаксолол, метопролола сукци­нат) также являются обязательными в лечении ХСН при отсутствии противопоказаний. Применение этих препаратов снижает нагрузки на миокард, замедляет ритм сердца, что способствует полноценному расслаблению сердечной мышцы, в результате чего повышается сократительная способность миокарда.

Еще каких-то двадцать лет назад сердечные гликозиды вкупе с мочегонными считались практически золотым стандартом лечения ХСН. Сегодня они используются уже не так часто благодаря новым препаратам, о которых говорилось выше. И все-таки у них осталась своя ниша. Да, сердечные гликозиды не изменяют прогноз жизни, но способ­ны улучшить ее качество, поэтому есть смысл их использовать при очень низкой сократительной способности миокарда на фоне нарушения сердечного ритма по типу мерцательной аритмии.

Сердечные гликозиды нельзя применять при желудочковых нарушениях ритма сердца (желудочковой экстрасистолии и тем более желудочковой тахикардии).

Физическая реабилитация

Одно из главных правил, которое должны усвоить пациенты с ХСН, — это необходи­мость движения.

При ХСН невысокого функционального класса (1–2) ограничение переносимых нагрузок незначительно, поэтому больным рекомендуется ходьба в течение часа со скоростью 6 км/час. При значительном ограничении (одышка при ходьбе по квартире, в положении лежа) можно надувать шары, выполнять дыхательные упражнения. Но ни в коем случае не отказываться от нагрузок.

При улучшении состояния — расширение режима, ходьба на беговой дорожке в мед­ленном темпе, выход на улицу.

И самое важное при лечении любого заболевания, а не только ХСН — не менее 10 раз в день говорите себе с уверенностью и улыбкой: «Мое состояние восстанавливается с каждым днем! Каждый день я чувствую себя лучше и лучше!».

Благодарите свое сердце и организм за подаренный день. Просыпайтесь с признатель­ностью за то, что наступил следующий день, принес новые радости, события, известия и улучшение здоровья. И тогда любой недуг будет вам нипочем!

Фитотерапия

Применение лекарственных растений будет хорошим дополнением к основному лече­нию. И главный помощник при сердечных проблемах — боярышник. Известно, что в его побегах, цветках и плодах содержатся биологически активные вещества, такие как холин, фруктоза, витамины группы В и С, эфирное масло, каротин и многое другое, что с успехом помогает при лечении функциональных нарушений сердечной деятельности. Препараты на основе боярышника способствуют восстановлению кровообращения, осо­бенно в сосудах головного мозга и коронарных сосудах, снимают нервную возбуди­мость, умственную и физическую усталость.

Отвар из плодов боярышника

1 ст. ложку измельченных плодов залейте стаканом кипятка и варите на медленном огне 10–15 минут. Остудите, процедите и принимайте по полстакана за 30 минут до еды. Курс лечения длительный.

Настой цветков и плодов боярышника

Смешайте в равных количествах плоды и цветки. 3 ст. ложки смеси залейте 3 стаканами кипятка, укутайте и настаивайте 2 часа. Пить по 1 стакану настоя 3 раза в день между приемами пищи.

Настой корней валерианы

2 ст. ложки измельченных корней растения залейте стаканом кипятка, выдержите на водяной бане 15 минут и дайте настояться 40–50 минут, после чего процедите. Принимайте концентрированный настой по 3 ст. ложки через полчаса после приема пищи.

Настой мелиссы садовой

2 ст. ложки травы залить стаканом кипятка, подержать на водяной бане 15 минут, остудить, процедить. Пить по 1/3 стакана 3 раза в день через час после еды.

Настойка синюхи голубой

1 ст. ложку измельченных корней растения залить стаканом водки, настоять в холодильнике в течение 10 дней, периодически взбалтывая. Пить 1 месяц по 5 капель, разводя в ложке воды, затем сделать перерыв на 1 месяц и лечение повторить.

Настой пустырника для замедления ритма и снижения артериального давления

3 ч. ложки сухой травы залить стаканом кипятка, томить на водяной бане 15 минут, остудить, процедить. Пить в теплом виде по 100 мл за 30–40 минут до еды.

Настой травы сушеницы при стенокардии и бессоннице

2 ст. ложки травы залить стаканом кипятка, настоять 30–40 минут, процедить. Пить по 4 ст. ложки за 30 минут до еды.

Ольга ДВОРИНА,
врач-кардиолог,
кандидат медицинских наук.
Фото Павла Ефремова