Вестник ЗОЖ   №15 (653), 2020 г.

Компас в аптечном море

СЕРДЕЧНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: ПОЛЬЗА И ВРЕД

ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ

Кардиомагнил, ацекардол, тромбо АСС, аспирин кардио, кардиАСК — все перечисленные препараты объединяет одно общее свойство: они в кардиологической дозе содержат аспирин.

Аспирин — одно из немногих лекарств, сохранивших свою многолетнюю значимость. Ранее его принимали как жаропонижающее и обезболивающее средство, им лечили ревматизм.

Однако в 1982 году британский фармаколог Джон Вейн получил Нобелевскую премию за свои исследования о механизме действия ацетилсалициловой кислоты как дезагреганта — препарата, влияющего на свертываемость крови. При поражении артерии атеросклерозом кровяные пластинки (тромбоциты) могут оседать на бляшках, запуская систему тромбообразования. Тут-то и приходит на помощь аспирин!

Даже в малых дозах он предотвращает склеивание тромбоцитов, улучшает текучесть крови, что не позволяет сформировать тромб и перекрыть кровоток в сосуде. То есть он защищает от развития таких грозных заболеваний, как инфаркт миокарда, мозговой инсульт, снижает риск повторных сердечно-сосудистых событий у пациентов с нестабильной стенокардией... Сейчас это золотой стандарт в лечении данных заболеваний. Даже первая помощь при остром коронарном синдроме и инфаркте миокарда предполагает обязательный прием аспирина, что значительно увеличивает шансы больного на благополучный исход.

Антитромбоцитарная эффективность аспирина наступает при суточных дозах 75–100 мг. Меньшие дозы малоэффективны, большие увеличивают риск осложнений. Однако при остром коронарном синдроме, как скорая помощь, рекомендуется прием одной таблетки простого аспирина в дозировке 500 мг.

Был период, когда аспирин с целью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний назначали всем. Например, гипертоникам в качестве защиты от ишемических инсультов. Потом выяснили, что ишемические инсульты у таких пациентов действительно возникали реже, зато значительно выросло число геморрагических инсультов (кровоизлияние в мозг).

В последние годы гипертоникам без ИБС аспирин не назначают, если нет большого риска сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений. Зато ежедневно и пожизненно его должны принимать пациенты с любыми формами ишемической болезни сердца, перенесшие инсульт, аорто-коронарное шунтирование или стентирование.

Секреты приема аспирина:

•  Лекарство следует принимать через 30 минут после еды, запивая большим количеством воды, лучше вечером. Нельзя сочетать с алкоголем, так как увеличивается риск кровотечения.

•  Нельзя принимать аспирин при высоком, выше 160, артериальном давлении. Сначала его нужно снизить. Угроза та же: высокий риск кровотечения и кровоизлияния.

•  Если предстоит плановая операция, препарат отменяется за 10 дней.

•  Поскольку ацетилсалициловая кислота относится к группе нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), нельзя сочетать препарат с другими лекарствами этой группы (диклофенак, ибупрофен, нурофен, мовалис). Для снижения температуры тела воспользуйтесь парацетамолом.

•  Опасно назначать аспирин с антикоагулянтами — лекарствами, которые угнетают активность свертывающей системы крови и препятствуют образованию тромбов (гепарин, варфарин, эликвис, ксарелто). В особых случаях это допускается только по назначению врача!

•  С целью защиты слизистой желудка от язвы, эрозий рекомендуют ингибиторы протонной помпы, которые не вступают в соединение с аспирином. Препаратами выбора являются нольпаза, рабепразол, но не омепразол, который чаще всего используют больные.

•  Если предстоит авиаперелет, за полчаса до вылета стоит принять кардиологический аспирин. При этом нельзя длительное время находиться в кресле в одной позе. Желательно сделать несколько разминочных прогулок по салону самолета. Это предупредит тромбозы и тромбоэмболии.

•  Аспирин подходит не всем. Препарат противопоказан аллергикам, больным бронхиальной астмой, при эрозивно-язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта, геморрагических диатезах, беременности и кормлении грудью.

•  При непереносимости аспирина эффективная замена — клопидогрел (плавике, зилт, лопирел, плагрил).

НЕ ЛЕЧИТ, А КУПИРУЕТ

Основная функция нитроглицерина — купирование приступов стенокардии. Это лекарство используется в медицинской практике больше 100 лет. В России выпускается в виде таблеток, капсул, нитроспрея. Нитроглицерин усиливает выработку оксида азота, который расширяет сосуды. Когда расширяются вены, к сердцу поступает меньше венозной крови, сила сокращения сердца снижается, уменьшается потребность в кислороде, и стенокардическая боль стихает.

Этот препарат всегда должен быть в кармане, на прикроватном столике у больных ишемической болезнью сердца. При появлении боли при физической нагрузке в области сердца, за грудиной следует прекратить любую работу, остановиться. Если после отдыха боль не прошла в течение 3–5 минут, брызните нитроспрей или положите таблетку (капсулу) нитроглицерина под язык и подержите во рту, не проглатывая, до полного растворения. Как правило, уже в первые минуты боль стихает. В обратном случае через 10–20 минут можно повторить прием, но при условии, если не снизилось артериальное давление, не болит голова. Иначе срочно вызывайте «скорую помощь»! Терпеть боль свыше 20–30 минут не надо, поскольку велик риск развития инфаркта миокарда.

Суточная норма нитроглицерина — 3 мг (это 6 таблеток). В течение 3 часов после использования лекарства ни в коем случае нельзя употреблять алкоголь. Если пациенту предстоит большая, чем обычно, физическая или психоэмоциональная нагрузка, можно принять нитроглицерин профилактически за 30 минут до мероприятия.

Наиболее частая «побочка» от приема нитроглицерина — головная боль, тошнота, снижение артериального давления, индивидуальная непереносимость. В этом случае замедлить всасывание лекарства можно таким образом: брызнуть одну дозу нитроспрея на валидол и рассосать.

Альтернативой могут послужить капли карниланд. В их состав, кроме нитроглицерина, входят валериана, ландыш, валидол. Принимайте по 10–15 капель с небольшим количеством жидкости во время приступа стенокардии. Или нанесите капли на небольшой кусочек сахара и держите во рту, не проглатывая, до полного рассасывания. Как показывает практика, голова от приема карниланда болит гораздо реже.

Нитроглицерин нельзя принимать людям, имеющим тяжелые пороки сердца, закрытоугольную глаукому, склонность к резкому снижению артериального давления, выраженную брадикардию; пережившим кровоизлияние в мозг, а также при анемии и во время беременности.

При этом надо помнить, что нитроглицерин не излечивает, не влияет на прогноз и продолжительность жизни. Его ниша, как я уже сказала — купировать приступ стенокардии.

ОТ «ПУСТЫШКИ» ДО ДОПИНГА

Милдронат, триметазидин (предуктал, депренорм), рибоксин, калия оротат, ранолазин относятся к группе метаболических препаратов, ишемических протекторов. Отношение к ним авторитетного медицинского сообщества неоднозначно — много лет ведутся дискуссии об их полезности и эффективности. Одни считают их плацебо, то есть пустышкой. Другие ведут себя сдержанно, дожидаясь того времени, пока не заговорит доказательная медицина.

На сегодняшний день в международные стандарты лечения вошел один только предуктал. Он защищает клетки сердца от ишемии, не расширяя сосуды, а меняя метаболизм в них; уменьшает размер поврежденного миокарда. Предуктал следует принимать по 1 капсуле 1 раз в сутки, во время завтрака. А вот продолжительность курса лечения определяет лечащий врач.

Милдронат используется только в России и постсоветском пространстве. Зарубежной поддержки у него нет. Хуже того. Помните известный допинговый скандал, когда с 1 января 2016 года Всемирное антидопинговое агентство (WADA) объявило милдронат (мельдоний) запрещенным препаратом, допингом? Якобы он помогает нашим спортсменам завоевывать призовые места на Олимпиадах и чемпионатах мира, утраивая их силы. На самом деле милдронат не обладает столь сказочными свойствами, а его запрет — это не что иное, как чистой воды политика.

Механизм действия милдроната — это синтез универсальной энергетической молекулы АТФ. Считается, что, улучшая энергетический обмен в клетке, он поливалентен по отношению к клеткам сердца, мозга, скелетных мышц. Вследствие этого повышается работоспособность, уменьшаются психическое и физическое перенапряжение, улучшается сократимость миокарда.

Милдронат улучшает также симптоматику при хронической ишемии мозга и ишемических инсультах. Принимать его надо в дневное время — утром и в обед. А вот после вечернего приема может наступить бессонница.

Что касается препарата калия оротат, он довольно редко применяется кардиологами. По той же причине — мала доказательная база. Но надо знать, что это не препарат калия, как часто думают больные. Его действие больше похоже на действие анаболических гормонов, и при дефиците калия он не назначается.

Светлана ПЛАХОВА,
врач-кардиолог высшей категории,
заслуженный работник здравоохранения Московской области