ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ+   №9 (258), сентябрь 2024 г.

Все, что вы хотели знать...

О КОРОНАРНОМ ШУНТИРОВАНИИ

Хирургическим вмешательством атеросклероз не вылечить

  «Мне вскоре предстоит операция по коронарному шунтирова­нию. Расскажите, пожалуйста, много ли в ней риска и как она про­ходит».

Е.Н. Костомаров,
г. Новосибирск

Кардиохирургия занимает особенное место среди всех врачебных специальностей — хотя бы потому, что в ней операция проходит на непрерывно функционирующем органе. Иногда хирургу приходится останавливать сердце, и в этот момент вместо него работает маши­на — аппарат искусственного кровообращения (его можно назвать искусственным сердцем). При этом в процессе операции врач должен обеспечить защиту миокарда, потому что просто остановить сердце и прекратить его крово­снабжение возможно лишь на 10–15 минут, поскольку дальше могут начаться необратимые процессы в сердечной мышце.

Почему возникают болезни сердца?

Болезни сердца и сосудов — самая распространенная причина смерти в России, при этом каждый пятый летальный исход вызван ишемической болезнью сердца. Насчет этой «кармы» существует несколько точек зрения: что это расплата за прямохождение человека, за наш образ жизни и особенности рациона, состоящего в основном из жиров и мяса. Конечно, эти факторы играют значительную роль, однако и о генетических причинах забывать нельзя, ведь вокруг нас немало людей, которые при том же прямо­хождении и таком же режиме питания меньше подвержены сердечным проблемам.

Ишемическая болезнь сердца настолько распространена, что, увидев полного курящего мужчину 60 лет, можно сразу поставить ему диагноз стенокардии, ишемической болез­ни, а также предположить, что он уже перенес инфаркт. Принято считать, что женщи­ны реже страдают этим заболеванием, но если 30 лет назад у кардиохирургов было очень мало пациенток женского пола, то сегодня их количество сравнялось с мужчина­ми. Это связано в первую очередь с тем, что за последние десятилетия увеличилось число курящих женщин.

Что общего между хирургом и сантехником

При тяжелых формах ишемической болезни сердца проводится операция коронарного шунтирования. Такое вмешательство выполняется, когда в артериях сердца образуются атеросклеротические бляшки, закупоривающие просвет сосудов изнутри или приводя­щие к выраженному сужению этого просвета. В этом случае крови к сердцу и сердеч­ной мышце поступает меньше, чем нужно, и особенно это чувствуется при физической и эмоциональной нагрузке. Вместо коронарного шунтирования может выполняться стентирование — когда в просвет сосуда вставляется пружинка (стент), расширяющая его изнутри.

Но если стент поставить невозможно — проводят шунтирование. Суть операции доволь­но проста и близка к работе сантехника: основной стратегической задачей, решаемой хирургами, является создание нового русла, обеспечивающего полноценное получение артериальной крови сердечной мышцей в зоне пораженного коронарного сосуда. Для этого и создают шунт: в обход закупоренного участка коронарной артерии с помощью своих же сосудов, взятых из организма пациента, прокладывают новый путь для дви­жения крови. Сосуд пациента (например, большая подкожная вена ноги или внутрен­няя грудная артерия) вшивается в артерию сердца дополнительно — в обход того места, где есть закупорка либо сужение.

Шунтирование сердца является эффективным методом лечения коронарной болезни сердца, артериальной гипертензии и других сердечно-сосудистых заболеваний. Это позволяет улучшить кровоснабжение сердца и предотвратить сердечный приступ.

Первый успешный шунт аорты был выполнен в 1960 году американским хирургом Майклом Дебейки. С тех пор шунтирование сердца стало одной из самых распростра­ненных операций на сердце. Вены с ног берутся не во всех случаях, но очень часто, поскольку именно они обычно бывают относительно чистыми, не пораженными атеросклерозом. Кроме того, эти вены длиннее и крупнее, чем иные, поэтому после взятия отрезка вены с ноги обычно не возникает каких-либо проблем в дальнейшем и кровообращение не нарушается.

Однако сами коронарные артерии, на которых проходит операция, от природы имеют небольшой диаметр, и все манипуляции врача требуют невероятно точной техники. Поэтому операцию коронарного шунтирования считают микрохирургической: во время ее выполнения врачи используют увеличительные лупы, а некоторые — микроскопы. Но главное, что такое вмешательство требует остановки сердца.

По времени операция может занимать 4–5 часов и включает в себя как простые, так и сложные этапы. К простым относится вскрытие грудной клетки и подготовка шунтов, к более сложным — подключение искусственного кровообращения и само шунтирование.

У кардиохирурга есть помощники. Операционная бригада обычно включает не менее 10 человек. Среди них — анестезиолог, врач, поддерживающий искусственное крово­обращение (у каждого из них есть помощники-медсестры), операционная сестра, несколько хирургов (один оперирующий и 2–3 ассистента). Причем каждый из этих людей имеет высокую квалификацию в своем деле.

Подготовка

Перед оперативным вмешательством пациенту нужно пройти всестороннее обследова­ние, чтобы избежать развития осложнений во время операции и после нее.

Основные виды предоперационного обследования: общий анализ крови и мочи, анализ на группу крови и ее свертываемость, уровень холестерина, венерические заболева­ния, гепатит.

Кроме того, выполняется шунтография — рентгеновский метод исследования, позволя­ющий изучить рельеф сосудов, которые питают сердце. Компьютерная томография — точный и безопасный метод исследования состояния сосудов, а с помощью ЭКГ и УЗИ выполняется наблюдение за работой сердца и органов брюшной полости. За две неде­ли до установки шунта необходимо прекратить принимать лекарства, которые разжи­жают кровь, вот почему важно, чтобы пациент сообщил врачу обо всех препаратах и народных средствах, которые он употреблял регулярно. Госпитализацию проводят за неделю до шунтирования — этого времени достаточно, чтобы провести все необходи­мые анализы, подобрать анестезию и рассчитать ее оптимальную дозировку. Послед­ний прием пищи накануне операции должен быть не позднее 18 часов. После полуночи нельзя даже пить. Обычно пациентам дают седативное лекарственное средство, чтобы они могли успокоиться и выспаться.

Насколько рискованны операции на сердце?

Стандартная кардиохирургия сегодня сопряжена с минимальным риском (летальность менее 1%). Но это относится лишь к обычным случаям. Однако в кардиохирургии всегда есть большое количество пациентов с осложненными формами ишемической болезни сердца, среди них — так называемые механические осложнения. К примеру, при разрыве свободной стенки левого желудочка 80% пациентов сразу погибают, но некоторым из них удается выжить. При таких состояниях выполняются совсем другие операции — реконструктивные, восстановительные: их риск очень высок, ведь такие вмешательства являются альтернативой трансплантации сердца.

Продолжительность жизни после шунтирования зависит от многих факторов, но если человек будет четко следовать рекомендациям врача, то шунт прослужит ему примерно 10 лет, после чего его, возможно, придется поменять. По статистике, более 40% людей после операции живут 20 лет, число пациентов с тридцатилетней выживаемостью — 15%. Жизнь после шунтирования практически не меняется, о чем свидетельствует тот факт, что группу инвалидности дают только 7–8% пациентов, и чаще всего она носит временный характер — через год после повторного прохождения комиссии ее могут снять.

Как выполняется операция

Часто пациенты спрашивают: можно ли избежать большого разреза грудины при шунтировании сердца? Да, можно, но чаще коронарное шунтирование выполняется через стандартный доступ — через середину грудины. В некоторых случаях можно делать операцию из ограниченного доступа — через межреберный промежуток, и у этого есть свои плюсы: рубец будет меньше, не будет нарушения целостности грудины и каркаса грудной клетки, да и послеоперационный период короче, так как не нужно ждать, когда срастется костная ткань.

Вместе с тем такая мини-инвазивная хирургия сопряжена с большей опасностью, по­этому для операции через малые доступы пациенты тщательно отбираются. В част­ности, у них должны быть хорошие коронарные артерии, достаточно крупные по диа­метру, хорошая анатомия (лучше, чтобы у пациента не было избыточного веса), а также отсутствие сахарного диабета с дистальным типом поражения сосудов.

Но в целом пациентам не стоит бояться стандартного доступа и добиваться от хирурга выполнения именно малоинвазивной операции. Потому что в большинстве случаев через малые доступы можно прооперировать только одну артерию, а если же требуют помощи несколько сосудов, то, как правило, выполняют открытую операцию.

Стоит отметить, что кардиохирурги с хорошим опытом часто выполняют одномоментные хирургические вмешательства: и на коронарных артериях, кровоснабжающих сердеч­ную мышцу, и на артериальных сосудах, питающих кровью головной мозг (сонных артериях), так как если выполнить вмешательство только в одном «бассейне», могут возникнуть осложнения со стороны другого. Поэтому бригаде хирургов приходится идти на такие большие, объемные операции, включающие одновременную реваскуля­ризацию (возобновление кровоснабжения) головного мозга и миокарда.

После шунтирования

Когда пациент проснулся после операции, он уже должен понемногу двигаться в постели, и чтобы ему помочь — подключаются реабилитологи. Со вторых суток, когда удаляется дренаж, пациент начинает самостоятельно ходить и выполняет комплекс ранней реабилитации, включая кинезиотерапию и ЛФК с инструктором.

После коронарного шунтирования пациента можно выписывать уже на 7-е сутки, если все в порядке. После выписки из кардиохирургического отделения пациент перево­дится в отделение реабилитации. Там он находится обычно 2 недели, а его двигатель­ная активность продолжает расширяться. Третий этап — амбулаторный. Он длится до 2–3 месяцев.

Полностью вернуться к активной жизни человек сможет не раньше чем через 3 месяца. Конечно, это не значит, что до этого нельзя активно двигаться, ходить как раз нужно много. Но полностью снимаются ограничения спустя 3–6 месяцев.

К каким же ограничениям и последствиям нужно подготовиться? Поскольку зачастую в качестве шунта берется большая подкожная вена с ноги, придется 2 месяца поддержи­вать ноги эластичным бинтом или компрессионным трикотажем, чтобы предотвратить отеки и венозную послеоперационную недостаточность. Также после операции будет ограничена нагрузка на верхний плечевой пояс до 3–6 месяцев (при стандартном доступе), так как нужно время, чтобы срослась грудина. Может быть дискомфорт в области послеоперационной раны: часто после забора внутренней грудной артерии для шунтирования пациенты ощущают онемение, но оно со временем проходит. После забора вены также может быть онемение в области внутренней лодыжки, так как рядом проходит чувствительный нерв. Но это тоже временно. Иногда развивается лимфорея (лимфоцеле) — из послеоперационной раны какое-то время выделяется лимфа. Важно понимать, что это не осложнения, а особенности послеоперационного течения, то есть они неопасны и чаще всего быстро исчезают.

А в целом после коронарного шунтирования самочувствие значительно улучшается, особенно если у пациента была выраженная стенокардия, когда самая обычная ходьба вызывала боль в области сердца и ощущение нехватки воздуха. К примеру, если до операции пациент во время 6-минутного теста не мог пройти и 200 метров, то после операции этот тест он выполняет очень легко. Сразу видно, как расширяются двига­тельные возможности.

Кстати, через 10 лет после шунтирования не всегда приходится делать повторную операцию, хотя шунты действительно с годами изнашиваются. Венозные обычно служат меньше, чем артериальные (идеальным вариантом для использования в качестве шунта считается внутренняя грудная артерия). Средняя продолжительность использования венозных шунтов — около 10 лет. Но зачастую на обследованиях обнаруживается, что венозные шунты работают больше 15 лет, а артериальные — больше 20.

Очень многое зависит оттого, в каком состоянии находится артерия пациента, в кото­рую вшивается шунт. Если крови есть куда течь, то и шунт будет функционировать долго. А то, как будет развиваться атеросклероз, зависит от образа жизни человека.

Важно понимать: операция не лечит саму болезнь. Она улучшает кровоснабжение сердца за счет создания дополнительного кровотока в обход закупорки либо сужения. Но сама болезнь «атеросклероз» остается. Так что лечить непосредственно атероскле­роз нужно прежде всего изменением образа жизни: отказом от курения, соблюдением диеты, приемом препаратов, разжижающих кровь и снижающих уровень холестерина. Причем нужно не просто принимать лекарства, а вместе с кардиологом следить, чтобы был достигнут целевой уровень холестерина.

Но если пациент после операции ест все подряд, продолжает курить, не принимает назначенные ему препараты, разумеется, атеросклероз будет прогрессировать. Холе­стериновые бляшки будут образовываться в других сосудах, а срок годности установ­ленных шунтов резко снизится, как и продолжительность жизни пациента. Также к прогрессированию атеросклероза могут вести сопутствующие патологии: тот же сахарный диабет.

Наталья ПОПОВА,
врач-кардиолог