Вестник ЗОЖ   №2 (568), 2017 г.

Новости и технологии современной медицины

НЕТ НИЧЕГО ДОРОЖЕ
ЧЕЛОВЕЧЕСКОЙ ЖИЗНИ

Давид ИОСЕЛИАНИ: За последние 20 лет мы достигли очень многого. Начать с того, что несколько десятилетий назад интервенционная кардиология, или, как сейчас она называется, рентгенэндоваскулярная хирургия, у нас в стране была в зачаточном состоянии. Без лишней скромности могу сказать, что я был одним из первых, кто начал лечить острый инфаркт миокарда рентгенэндоваскулярным методом. И первое стентирование выполнял именно я. Но главное, конечно, не это, а то, что мне и моим коллегам удалось создать алгоритм или абсолютно новую для нашей страны модель лечения острого инфаркта миокарда, в которой ведущая роль уделялась именно рентгенэндоваскулярному восстановлению кровоснабжения сердца. Постепенно мы увеличивали как количество операций, так и ассортимент оказываемой помощи. Если начинали мы только с сердечных сосудов, то к 2000 году уже выполняли процедуры на всех сосудах, которые кровоснабжают жизненно важные органы. Это и головной мозг, и почки, и ноги... Уже лет 6 мы занимаемся рентгенэндоваскулярной заменой аортального клапана сердца. Это новое и очень важное направление в медицине.

«ЗОЖ»: А в лечении инфаркта миокарда появилось в последние годы что-то новое?

Д.И.: Конечно, основные принципы лечения острого инфаркта миокарда каждый год кардинально не меняются, но в медицине, и в кардиологии в частности, постоянно появляется что-то новое: новые лекарства, новые расходные материалы, которые повышают эффективность хирургических вмешательств при инфаркте. Например, не так давно стали применять новые протезы сосудов сердца (стенты), которые, выполнив свою восстановительную функцию, со временем растворяются и перестают быть для организма инородным телом. Сейчас, правда, маленький тайм-аут, нет ничего такого, чего бы мы не знали или не освоили. Но завтра или послезавтра что-то наверняка появится. Рентгенэндоваску лярная хирургия — очень востребованная специальность, и я думаю, что мы еще долго, к сожалению, без работы не останемся. К сожалению потому, что больных очень много и их надо лечить. Это мы ежедневно и делаем.

«ЗОЖ»: Насколько я знаю, в вашем центре очень большое внимание уделяется подготовке кадров.

Д.И.: Да, считаю это большой нашей заслугой. Мы подготовили очень много высококвалифицированных рентгенэндоваскулярных кардиологов и просто кардиологов для нашей страны и зарубежья. С гордостью могу сказать, что очень многие руководители рентгенэндоваскулярных подразделений — мои ученики.

Мы провели уже четыре международных курса по рентгенэндоваскулярному лечению острого инфаркта миокарда. Это единственные курсы, во всяком случае, я аналогов не знаю, когда трансляции операций в зал, где идут заседания, проходят в режиме «онлайн». Хочу пояснить, почему ничто подобное невозможно нигде в мире: дело не в том, что мы такие великие, просто организация неотложной помощи в нашей стране достаточно выигрышна по сравнению с другими. Практически только у нас и во Франции на «скорых» работают врачи. В других странах, в частности, в США, на вызов выезжает тот, кто ближе, и не всегда это медики, может приехать пожарная или полицейская машина...

«ЗОЖ»: Хорошо то, что хорошо. А с какими проблемами вам приходится сталкиваться? Или таковых нет?

Д.И.: К сожалению, есть. Я во многом принципиально не согласен с той ситуацией, которая сложилась в московском здравоохранении. Именно поэтому было принято решение о переходе нашего центра под федеральное подчинение. Парадоксальная вещь — спроси любого человека: чем бы ты хотел, чтобы тебя лечили — тем, что дешевле, или тем, что лучше? Дешевыми препаратами и расходными материалами или хорошими? Ответ, по-моему, очевиден. Это ясно, как Божий день, и не должно вызывать дискуссий. Однако на деле все происходит совсем по-другому. Мне могут возразить: надо, мол, экономить. Безусловно, только надо это делать разумно. Вот, к примеру, два катетера — они немного отличаются друг от друга, хотя по своим качествам и техническим характеристикам абсолютно идентичны. Но один стоит, условно, рубль, а второй — полтора рубля. И если мне купят катетеры за рубль, я буду только благодарен. Но если берется два катетера, у которых совершенно разные характеристики: один хуже, другой лучше, но закупается тот, что дешевле, — это недопустимо. Тендер должен быть для одинаковых по качеству предметов, и покупать надо у того производителя, который готов уступить хоть полкопейки. Вот это и будет разумная экономия. А когда ты купил барахло, но при этом говоришь, что сэкономил: это не экономия — это преступление. Особенно, когда речь идет о здоровье человека.

Еще я недоволен тем, что тендеры проводим не мы, а чиновники. Кто будет больше стараться купить дешевле и качественнее: я, директор медицинского учреждения, человек, который лично оперирует, или чиновник? Думаю, руководителям крупных медицинских учреждений надо обратиться напрямую к президенту страны, чтобы навести в этой области порядок. Еще раз повторяю: да, мы должны экономить, но делать это надо здраво.

Несколько дней назад, перед тем, как идти в операционную, я начал надевать маску, и у меня четыре (!) маски порвались — завязки отрываются и все тут. Пятую с трудом надел. А цена этих пяти никуда не годящихся масок значительно выше одной хорошей. Вот вам и экономия. На мой взгляд, тут все абсолютно очевидно и не требует особых доказательств, но, к сожалению, есть люди, которые не хотят этого понимать.

Еще одна проблема: все за нас, медиков, решают чиновники, причем без нашего участия, не советуясь. Это неправильно, потому что медицину все-таки двигают не чиновники, ее развивают профессионалы, и если мы сегодня имеем возможность хоть как-то лечить людей, — это наша заслуга, а не чиновников.

Удручают очень низкие тарифы на лечение больных. Им-то оно у нас обходится бесплатно. Но на самом деле оно стоит денег, и немалых! На лечение острого инфаркта миокарда выделяется около 200 тысяч рублей, этого, худо-бедно, хватает. А, например, на больного с ишемической болезнью сердца, хотя он требует такого же лечения, ему нужно ставить такие же стенты, — всего-навсего 18 тысяч 800 рублей. Один самый простенький стент на наших тендерах стоит 30 тысяч. Между тем, больному может потребоваться от 1 до 5 стентов. И как в такой ситуации быть? Как лечить больного на 19 000, если нужно как минимум 150 000?

Как строится страховая медицина в США? Человек только открыл дверь больницы — все, с этой секунды начинается отсчет, надел бахилы — внесли в компьютер, сделали какую-то манипуляцию — внесли в компьютер... И когда он выходит из больницы, распечатывается огромная «простыня», где учтено до последнего цента все, что было потрачено на его лечение и содержание в этом медицинском учреждении, разумеется, в пределах стандартов. И страховая компания выплачивает всю сумму. А у нас назначили 18 800 рублей на лечение ишемической болезни сердца и крутись, как хочешь. Откуда взялась эта цифра? Не понимаю! Мне должны возместить не 18 800, а все, что я потратил в пределах стандартов лечения этого больного. Даже немножко больше, чтобы какая-то сумма оставалась на развитие. Плюс должны учитываться расходы на электричество, коммунальные услуги, ремонт оборудования.

К слову, с ремонтом оборудования дело обстоит совсем плохо. Месяцами простаивают дорогостоящие компьютерные томографы, ангиографические установки... Кто страдает от этого в первую очередь? Естественно, больные. Вот такие проблемы существуют на сегодняшний день. Поэтому сказать, что мы идем семимильными шагами к победе над недугом, не могу.

«ЗОЖ»: Несколько лет назад по вашей инициативе была введена система догоспитального тромболизиса. А совсем недавно вы сказали, что, к сожалению, она практически сведена на нет. Почему?

Д.И.: Что такое тромболизис? Это частичное восстановление кровотока в сосуде за счет растворения тромба. Однако сам тромб сидит на бляшке, а бляшка при тромболизисе никуда не девается. Безусловно, стентирование и ангиопластика лучше и результативнее, чем тромболизис. Но! Только в том случае, если мы успеваем уложить больного на операционный стол в пределах 30–90 (максимум) минут после начала приступа. Реально ли это для мегаполиса? Как бывший главный кардиолог Москвы могу сказать, что среднее время в столице, в течение которого человека доставляют в больницу, при самом хорошем раскладе — 4–6 часов. Причем я не могу сказать, что это происходит только из-за того, что плохо организована работа «Скорой помощи». Зачастую больной сам долго терпит, начинает звонить знакомым, советоваться, принимать какие-то лекарства. И при этом он даже не догадывается, что у него инфаркт миокарда. Даже больной-хроник как рассуждает? Ну, заболело сердце, ну, выпью свои лекарства, и все пройдет. И только когда понимает, что не проходит, а, наоборот, становится хуже, вызывает «скорую». В результате уйма драгоценного времени упущена! А посмотрите, какой в мегаполисах, в той же Москве, трафик! К тому же не факт, что, оказавшись в больнице, человек сразу же попадет в операционную. Она может быть занята плюс больного надо подготовить к операции — на все это требуется время.

Поэтому мы и ввели в практику методику догоспитального тромболизиса. Приехала «скорая» и прямо на дому ввела больному тромболитик, частично открыла сосуд, и последующие 5–6 часов уже не так страшно — кровоток есть, пускай и не полноценный. А полноценный можно восстановить не только в первые 5 часов, а даже на следующий день.

Да, у этих препаратов есть противопоказания, и их достаточно много: это и недавно выполненная операция, и перенесенный инсульт, особенно геморрагический, и открытая язва... Но все равно это лучше, чем ничего.

Пока тромболитические препараты существуют только в жидком виде, их надо вводить внутривенно, но я очень надеюсь, что когда-нибудь ученые изобретут таблетированные формы и больной сможет применять их сам, разумеется, ознакомившись предварительно с инструкцией и определив, нет ли у него противопоказаний.

К слову, во всем мире постулат, что при остром инфаркте миокарда надо делать стентирование, только стентирование и ничего другого, сейчас пересматривается. Нашим опытом многие интересуются , соглашаются, перенимают. Во многих странах уже считается стандартом: если ты знаешь, что в пределах 90 минут не сможешь доставить больного до операционного стола, надо делать тромболизис. И я считаю, что очень неумно, очень неправильно, что у нас эта программа начала сворачиваться. Ссылаются на то, что тромболитические препараты дорогие. Да, дорогие, около 800 долларов одна инъекция. Ну и что? Разве есть что-то дороже человеческой жизни?!