ПАЦИЕНТЫ СТАНОВЯТСЯ СТАРШЕ

Взгляд кардиолога

«Предупреждение Плюс»: За последний век продолжительность жизни увеличилась в среднем примерно на 40 лет. Многие болезни мы научились контролировать, с ними теперь можно жить. В связи с этим появляются новые проблемы медицины: как жить в режиме долгого лечения? Что делать с побочными эффектами, в том числе долгосрочными, проявляющимися через 5–10 лет? Как сделать, чтобы болезнь не стала «доминантой» в жизни человека? Об этом рассказывает врач-кардиолог, кандидат медицинских наук Дмитрий ЩЕКОЧИХИН.

За последние годы в кардиологии произошли принципиальные изменения. Многие лекарственные препараты стали более удобными в применении. К примеру, антикоагулянты, препятствующие образованию тромбов при венозных тромбозах или мерцательной аритмии — достаточно одно- двукратного приема большинства из них. Процедуры, которые раньше требовали стационарного лечения, теперь проводят без госпитализации.

Во-вторых, изменились отношения между больными и врачом. Поскольку пациенты меньше времени проводят в больницах, лекарства им назначаются не курсами, а пожизненно: не требуется постоянное сопровождение, а доктора общаются с пациентом дистанционно. Иначе пациент должен приходить на прием еженедельно, а это не нужно ни ему, ни лечащему врачу. Более того, в рекомендациях по лечению гипертонической болезни появилось указание, что использование телекоммуникаций в медицине улучшает качество лечения.

В-третьих, благодаря новым технологиям врач контролирует прием лекарств и следит за состоянием пациента (электронные упаковки, которые сообщают доктору, принял ли его пациент лекарство и когда; приборы, позволяющие делать ЭКГ дома; тонометры, передающие информацию на телефон, приложения, которые сами строят графики). Это целая индустрия. Параллельно меняются технологии визуализации, улучшаются хирургические технологии, операции становятся менее травматичными.

О методах получения информации

В современной медицине есть два главных метода получения информации. Один из них — проведение плановых исследований. В результате длительного наблюдения делается заключение, какой из вариантов лечения эффективнее. Второй, совсем новый, — изучение большого объема данных, позволяющих точнее выстраивать программы профилактики. Таким образом, улучшается оценка риска, уточняются схемы, исходя из которых, мы понимаем, нужно ли назначать лекарство, сработает ли оно в конкретном случае.

То, что еще 15 лет назад считалось патологией, сейчас — норма. Особенно это касается малых аномалий сердца, из-за которых детям не разрешали заниматься спортом. Например, минимальный пролапс митрального клапана, блокада правой ножки пучка Гиса — все это уже не является патологией и не требует ограничений, наблюдения и тому подобного.

Фантастика становится реальностью

Две технологии, появившиеся в последнее время, с полным основанием можно назвать прорывом. Одна из частых проблем, развивающихся в пожилом возрасте, — стеноз аортального клапана, когда кровь не выбрасывается из сердца. Раньше таких больных считали неоперабельными, потому что в 85–90 лет человеку невозможно сделать операцию на открытом сердце. В результате эти пациенты умирали в течение 3 месяцев от начала болезни. Новая технология позволяет без надреза заменить этот клапан через аорту. Впрочем, методика продолжает развиваться, и в скором будущем многие клапанные пороки, вероятно, будут лечиться именно так.

Другой прорыв — в лечении инсультов. Мы научились стентировать мозг, то есть при ишемическом инсульте вводить трубки в сосуды головы и вытаскивать тромб. Нужно сказать, что Москва — среди лидеров. Любопытно, что во всем мире такие операции проводят нейрокардиологи. У нас этому методу обучили хирургов, которые прежде стентировали сердце. Теперь пациенты, поступающие в больницу в первые 6 часов после инсульта, могут получить квалифицированную помощь.

Без этой технологии все, что можно было делать — растворять тромб лекарствами, которые давали незначительный эффект в первые 4 часа. При этом удавалось помочь 1% пациентов. Сейчас появилась возможность успеть спасти. Когда я стажировался в Норвегии, персонал кардиологического отделения больницы следил за секундомером, чтобы с момента поступления больного с инфарктом до операции прошло как можно меньше времени. Потому что каждые 10 минут — это плюс 1% смертности.

Медицина — как страхование

Большинство заболеваний сердечно-сосудистой системы проявляются после 45 лет. В этом возрасте следует прийти к терапевту или кардиологу, чтобы оценить индивидуальные риски и попытаться взять их под контроль. Врачу потребуются результаты анализов крови на сахар и холестерин. Он оценит давление и даст рекомендации, по поводу дополнительных исследований (электрокардиограмма с нагрузкой, УЗИ сердца).

Если анализы в норме, мы говорим, что риск возникновения заболевания невысокий. Но это не означает, что его совершенно нет. В данном случае медицина — как страхование: мы оцениваем риск и стараемся его уменьшить. Но не можем знать, когда и чем заболеет человек. Речь идет о вероятности. Когда все в порядке, проверять кровь на холестерин и сахар следует 1 раз в 1–2 года. Но если на фоне привычной нагрузки возникли новые симптомы: боль в груди, одышка, перебои в работе сердца, это повод как можно скорее обратиться к врачу.

Теперь о гипертонии. От давления 200 на 100 умереть невозможно. Гипертония — не болезнь, а состояние. Оно опасно тем, что чем дольше постоянное повышенное давление воздействует на сосуды, почки и сердце, тем быстрее они стареют, с большей вероятностью развиваются почечная недостаточность, бляшки сосудов, которые приводят к инфарктам и инсультам. Поэтому вопрос лечения гипертонии — в первую очередь вопрос уменьшения риска.

Справиться с повышенным давлением можно, снизив вес и уменьшив в рационе количество соли. Но зачастую замедлить развитие болезни возможно только с помощью медикаментов. Безусловно, мы не говорим о ситуациях, когда у здорового человека без болезней сердца и сосудов на фоне стрессовой ситуации давление в течение двух недель не опускается ниже 150 мм рт. ст. Это не гипертония, это пройдет. Но если имеет место постоянное стабильное повышение давления (140 на 85 и выше), то растет риск негативных последствий.

Ведение дневника артериального давления — один из самых простых способов, который позволяет понять, есть гипертония или нет. Пациенту, однажды зафиксировавшему повышенное давление, важно на протяжении 10–15 дней утром и вечером записывать показания, чтобы разобраться, как обстоит дело. Есть более совершенные методы, например, суточный мониторинг давления. Но дневник — самый простой и доступный, позволяющий обнаружить гипертонию, оценить эффективность лечения и подобрать терапию. Здоровому человеку ежедневно вести запись о давлении не имеет никакого смысла.

Есть много данных, показывающих, что чем лучше мы лечим гипертонию, тем меньше диагностируем инфарктов, инсультов, почечной недостаточности. То же самое касается лекарств, снижающих холестерин, — статинов, которые уменьшают риск развития повторной сердечно-сосудистой катастрофы и продлевают жизнь пациентам, перенесшим инфаркт или операцию на сердце.

Какие обследования необходимы? Человеку старшего возраста, который ведет здоровый образ жизни, не курит, принимает лекарства от давления, достаточно полноценного осмотра врача и традиционных обследований. В сложных специализированных исследованиях необходимости нет. Более того, иногда такие исследования обнаруживают ситуации, которые ничего не значат, но сама информация о них влияет на качество жизни пациентов. Например, пролапс митрального клапана или извитость артерий, с которыми люди живут до глубокой старости. Природа намного умнее, и не все, что не соответствует «золотому стандарту» и атласу по анатомии, является болезнью. Диагностические методы позволяют обнаружить самые мелкие нарушения, которые по сути своей являются даже не нарушениями, а отклонениями и не мешают нормально жить.

Новая врачебная этика

Медицина перестает быть казарменной. И то, что разрешили родственникам посещение близких в реанимации, — большой прорыв. В то же время от нас, врачей, это требует намного больше навыков коммуникации с пациентами и их родными.

Современная медицина ставит много этических вопросов. В свое время было много разговоров по поводу того, что на Западе часто отправляют стариков в дома престарелых. Но рассуждали так, исходя из того, что в дома престарелых 50-летние дети отправляли своих 80-летних родителей. А если матери 90–100 лет, а дочери 70? Им обоим порой нужен уход. Пациенты в больницах стали гораздо старше. Это серьезно меняет облик медицины в целом. Раньше в отделениях для лечения инфарктов лежали сплошь молодые мужчины, сейчас в основном пожилые. Сегодня живут дольше, болеют дольше, а значит, организм требует большего внимания. Подход, распространенный в обществе, что «я мужик, не хожу к врачам и не пью таблетки», уходит в прошлое.

Увеличивается количество очень пожилых людей с хорошо сохранным интеллектом. Работая в городской больнице, я часто вижу случаи, когда пожилой человек, который жил один, попал в больницу с тяжелой болезнью и после нее уже не может сам себя обслужить. Его мир рушится. Как с этим быть — пока не очень продумано, как и все, что связано со старением.

Вместо заключения

Быстрее всего изменяются хирургические технологии: появляются новые материалы, новые стенты, развиваются дистанционные технологии. В медицину пришел искусственный интеллект. Создана программа по анализу изображений, которая может проанализировать результаты УЗИ. Понятно, что искусственный интеллект не заменит врача, но может подстраховать от ошибок.

Исследуют связь между кишечником, и сосудами. Речь идет о том, что флора в кишечнике и все, что связано с проницаемостью кишечной стенки, каким-то образом влияет на прогрессирование атеросклероза. Пока у нас есть только два оружия, чтобы уменьшить риск инфаркта: снижать давление и снижать холестерин. Но, думаю, в ближайшие пять лет перед нами откроются новые горизонты.