ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ   2011 №3/93

В гостях у официальной медицины

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
СИЛЬНО ПОМОЛОДЕЛИ

— Юрий Владимирович, сердечные болезни сильно помолодели. Все больше отнюдь не старых людей можно увидеть не только на приеме у кардиолога, но и на операционном столе у кардиохирурга. Не так ли?

— Да, увы, это так. К сожалению, большинство больных в отделении, равно как и тех, кого я оперирую, — люди до 50 лет. Половина среди них — мужчины в возрасте 35–45 лет. Самый молодой мой пациент — 22-летний студент. Он перенес тяжелейший инфаркт миокарда с образованием аневризмы сердца (патологического выпячивания стенки, чреватого разрывом). Пришлось делать шунтирование (шунт — обходной сосуд, позволяющий дублировать суженный участок) одной артерии, удалять постинфарктную аневризму сердца.

— Чем же объяснить такое омоложение?

— Помолодела ишемическая болезнь сердца. Само слово «ишемия» происходит от греческих «ischo» — задерживаю, останавливаю и «haima» — кровь. В данном случае речь идет об ухудшении кровоснабжения сердечной мышцы, которое может привести к ее омертвлению, то есть к инфаркту миокарда, а если процесс идет в сосудах головного мозга — к инсульту. В механизме ишемической болезни сердца (ИБС) главное — это атеросклероз, появление в сосудах атеросклеротических бляшек, уменьшающих просвет, а следовательно, ухудшающих кровоток. Какова природа атеросклероза? Согласно традиционному взгляду, и с ним можно согласиться, определенную роль играют образ жизни, питание. Определенную, но, как мне кажется, не главную.

Основательное знакомство с научной литературой, личные наблюдения наводят на мысль, что одним из важнейших инициирующих факторов является стресс. Нормальная ситуация — когда острое психологическое, эмоциональное напряжение находит разрядку. Но ведь в повседневной жизни так случается далеко не всегда. В состоянии той или иной степени стресса мы уходим с работы, но по объективным или субъективным причинам, а чаще всего по обеим, вместо необходимой разрядки вновь оказываемся под влиянием стресса. А это влечет к постоянному выбросу гормонов, к повышению содержания холестерина, появлению бляшек, нарушению прочности стенок сосудов. Именно сейчас, когда значительная часть россиян в силу сложившейся социально-экономической ситуации — неустроенности молодежи, низких зарплат, тяжелого состояния души — постоянно находится в состоянии стресса, проблема атеросклероза выходит на первое место.

— Возникает вопрос: когда заканчивается миссия кардиолога и терапия должна уступить место хирургии?

— Если это касается молодых людей, то активность кардиохирургов должна быть максимальной. Я глубоко в этом убежден, ибо только хирургическое лечение, своевременно выполненное (а своевременно — это до инфаркта миокарда), позволяет радикально излечить больного и реабилитировать его в полной мере в социальном и трудовом статусе. Аорто-коронарное шунтирование (АКШ) дает перспективу гарантированного результата на 20–30 лет. Применение консервативной терапии и даже ангиопластики коронарных артерий приносят временные результаты, а отдаленные — значительно хуже, чем при АКШ.

— Как больному определить, на что он должен решиться? Сейчас появляется много публикаций на эту тему, из них можно узнать, что кроме АКШ существуют еще какие-то радикальные способы борьбы с атеросклерозом, с появлением атеросклеротических бляшек, а следовательно, с сужением сосудов. Вот и вы упомянули ангиопластику...

— Во-первых, прежде чем решить вопрос, какой из методов лечения выбрать, нужно подтвердить само наличие ИБС. Иначе говоря, необходимо изучить анатомию поражения сосудов сердца. Что можно сделать только при проведении у больного коронарографии — рентгеноконтрастного исследования сосудов сердца. Это — зондирование, то есть интервенционная процедура, которая выполняется в кардиологических или кардиохирургических стационарах.

Только после коронарографии врач может определить, что больному показано: ангиопластика, хирургическое или медикаментозное лечение. Причем для каждого метода есть свои строгие показания. Коротко можно сформулировать так: если у больного начальное поражение коронарного русла, то есть сужение артерий до 50 процентов, ему показано консервативное лечение лекарствами. Медикаментозное лечение показано и в том случае, если пациент перенес много инфарктов миокарда, когда практически вся мышца сердца замещена рубцами, и ему поэтому бесполезно делать шунтирование коронарных артерий. Хирурги в таких случаях говорят между собой: «Для этого больного поезд ушел». В такой ситуации, если говорить о радикальном подходе, возможна только пересадка сердца. Но в нашей стране таких операций делают немного, и популяризировать этот метод было бы некорректно.

В большинстве же случаев имеет место локальное поражение коронарных сосудов на каком-то определенном участке. Тогда надлежит решить, что делать: ангиопластику, то есть расширение этого сосуда изнутри с помощью баллончика и последующей постановкой стента — специального внутреннего протеза сосуда (он, как правило, сделан из металла), либо коронарное шунтирование.

Ангиопластику выполняют в том случае, если у больного выявлено поражение одного, двух, может быть, трех сосудов. Причем на небольшом протяжении — тогда можно с помощью стента радикально расширить эти сосуды, сделать полное исправление их геометрии, а следовательно, восстановить нормальный кровоток. Если же у больного протяженное поражение сосудов, выраженный кальциноз (отложение на их стенках извести), то такая манипуляция не показана.

Не показана она и при стенозе (сужении) основного ствола левой коронарной артерии. Такие больные являются кандидатами на АКШ. Но и здесь хирурги рассматривают различные варианты операции. Мы имеем возможность выполнить стандартное шунтирование с применением аппарата «искусственное сердце-легкие», с остановкой сердца в ходе операции. Либо операцию на работающем сердце без стандартного разреза и без применения аппарата искусственного кровообращения. Либо сделать шунтирование сердца из небольшого, порядка от 5 до 7 сантиметров, бокового разреза под левым соском, когда выполняется шунтирование главного сосуда — передней межжелудочковой артерии. Иными словами, выбор у хирургов сейчас большой. И больной может поинтересоваться этим. Врач обязан ему объяснить — мы имеем такой-то арсенал лечебных мероприятий.

Больной же волен с учетом полученной информации, опираясь на мнение специалиста, сделать свой выбор.

— Могут ли подобные операции производиться бесплатно, по системе обязательного медицинского страхования?

— К сожалению, они в перечень лечебных мероприятий по системе ОМС не входят. А операции эти весьма недешевы. Могу сказать следующее: операция по ангиопластике одного, максимум двух сосудов немного дешевле, чем АКШ с применением аппарата «искусственное сердце-легкие». Постановка трех–четырех стентов всегда дороже, чем операция шунтирования с применением искусственного кровообращения. Операция на работающем сердце без искусственного кровообращения дешевле, чем операция с применением аппарата искусственного сердца. Таков примерный расклад. Я намеренно не называю каких-либо конкретных денежных сумм, ибо они могут отличаться друг от друга в различных лечебных учреждениях. Так что при выборе метода лечения пациент руководствуется не только медицинскими показаниями, но и, увы, своими финансовыми возможностями.

— Но ведь делают и бесплатные операции по так называемой «квоте». Что входит в понятие «квота на высокотехнологичное лечение»?

— Квота — это количество больных, которых орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации может направить в профильные федеральные специализированные медицинские учреждения для необходимого лечения с использованием высокотехнологичных видов медицинской помощи за счет бюджетных средств. Высокотехнологичными методами лечения владеют федеральные клиники, где есть квалифицированные специалисты, современная аппаратура и все необходимые лекарства. Им-то и устанавливаются квоты на лечение. Квота (лат. quot — сколько) означает в применении к здравоохранению, сколько больных будет принято на бесплатное лечение в медицинском центре. При сердечно-сосудистых заболеваниях в счет квоты бесплатно (повторюсь за счет бюджета, а не ОМС) может быть произведена операция аортокоронарного шунтирования или установка стента в сосуд, операция на сердце по замене клапанов.

Квота, или количество больных с тем или иным заболеванием, которое регион (в том числе и столичный) может направить в федеральные центры, утверждается в Минздравсоцразвития.

— Как можно попасть в число таких счастливцев ?

— Для этого следует прежде всего взять у лечащего врача выписку из истории болезни и направление к главному специалисту региона по данному заболеванию, а у главного специалиста добиться заключения о необходимости больному сложного лечения, которое невозможно провести в обычной больнице (нет необходимого оборудования, соответствующих специалистов и т.д.). Далее предстоит пройти комиссию по отбору больных на высокотехнологичное лечение.

Готовясь к прохождению комиссии, больной должен иметь результаты клинических, рентгенологических, лабораторных и других исследований, соответствующих профилю заболевания, не более чем месячной давности, подробную выписку из истории болезни с заключением главного территориального специалиста соответствующего профиля, письмо руководителя управления здравоохранения региона о необходимости направления данного пациента в клинику. Все эти документы, а также заполненный в комиссии специальный талон — направление на высокотехнологичную медицинскую помощь отправляются в федеральное специализированное медицинское учреждение, эксперты которого по этим документам принимают решение и извещают о нем региональную комиссию. Если решение положительное, региональная комиссия сообщает медицинской организации, направившей документы больного, о предполагаемой дате госпитализации.

— А теперь резонно поставить вопрос так: что нужно сделать, чтобы человек не доходил до такого состояния, когда ему необходимо ложиться на операционный стол?

— Ну, разумеется, вести здоровый образ жизни. А потом меня поражает то, что всем людям, скажем, имеющим автомобиль, известно: необходимо проходить технический осмотр через определенный пробег, делать профилактику. Мало того, на это расходуются деньги, иногда большие. Но почему-то «технический» осмотр своего собственного организма россияне делать не привыкли. Между тем в странах Западной Европы, в Америке это как бы само собой разумеется. Необходимо систематически измерять артериальное давление. Иметь для этого дома свой аппарат и независимо от самочувствия пользоваться им хотя бы раз в три дня. Во-вторых, надлежит делать анализы крови, желательно раз в три месяца, особенно на холестерин и сахар. И, наконец, делать ЭКГ хотя бы раз в полгода.

Беседу вела Людмила СЛАВИНА