ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ+   №9 (234), сентябрь 2022 г.

Все, что вы хотели знать

О СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Ключевой игрок — пациент

От чего развивается?

Причин для развития сердечной недостаточности множество: есть огромный список «вредителей», которые в буквальном смысле повреждают сердце. Большинство из них известны каждому: курение, алкоголь, недостаточная физическая активность, неправильное питание. Но болезнь они вызывают не сразу.

Сердечная недостаточность развивается, когда сердцу приходится трудиться с нагруз­кой, которую ему тяжело выдержать. Камеры сердца могут отреагировать на это рас­тяжением, чтобы прокачать больше крови. Их стенки могут стать более жесткими и толстыми. Это помогает поддерживать движение крови на некоторое время, но потом стенки сердечной мышцы ослабевают. Что же вызывает такие «сердечные перегруз­ки»?

• Ишемическая болезнь сердца — проблема с артериями, которые снабжают сердце кровью и кислородом. К сердечной мышце поступает меньше крови из-за того, что артерии сужаются или закупориваются. В результате сердцу не хватает кислорода и питательных веществ, и оно не может полноценно качать кровь. Если внезапно блокируется коронарная артерия, развивается инфаркт.
• Кардиомиопатия — повреждение сердечной мышцы. Она может быть вызвана проблемами с артериями или кровотоком, инфекциями, злоупотреблением алкоголем. Другие заболевания или генетические нарушения также могут быть причиной кардиомиопатий. В частности, грипп известен своей способностью провоцировать развитие кардиомиопатий.

К состояниям, которые перегружают сердце, относятся также высокое артериальное давление, патологии сердечных клапанов, заболевания щитовидной железы, болезни почек, сахарный диабет и врожденные пороки сердца.

В некоторых случаях причины сердечной недостаточности могут быть вполне очевид­ны. Например, полные пациенты с сахарным диабетом и гипертонией рискуют намного больше тех, кто остается в рамках здорового веса. Бывают случаи, когда понять причи­ну недуга не так просто. И тут главное — не искать, кто виноват, а своевременно на­чать лечение, которое будет зависеть как от причины болезни, так и, в значительной степени, от типа и стадии сердечной недостаточности.

Классификация

Существует два типа сердечной недостаточности или дисфункции:

• Систолическая сердечная недостаточность возникает, когда сердечная мышца не сжимается с достаточной силой. В этом случае через тело проходит менее богатая кислородом кровь, и все органы так или иначе страдают от кислородного голодания.
• Диастолическая сердечная недостаточность — при ней сердце сжимается нормаль­но, но желудочек (главная насосная камера) ригиден, то есть не расслабляется должным образом. В сердце поступает меньше крови, а кровяное давление в легких повышается. Когда это происходит, у человека накапливается жидкость в легких, ногах и области живота. Определяют тип сердечной недостаточности с помощью вычисления фракции выброса во время УЗИ сердца. Оно показывает, насколько хорошо сердце перекачивает кровь с каждым сокращением, и опре­деляет, присутствует ли систолическая или диастолическая дисфункция.

Диагностика

Так же, как и при любых других жалобах на сердце, все начинается с вопросов о симптомах и истории болезни. Очень хорошо, если пациенты до записи к врачу в течение пары недель ведут дневник и отмечают, когда, в какой ситуации они почувствовали себя плохо, что именно они почувствовали и сколько это длилось. Прекрасно, если человек еще и измеряет ритм сердцебиения в это время (хотя бы по ощущениям) и снимает показатели давления.

Хотя ритм сердцебиения и артериальное давление легко проверить в кабинете врача, показания не всегда правдивы. Во-первых, не все патологии влияют на человека постоянно — возможно, у пациента прямо сейчас хороший момент, и мы ничего не найдем. Во-вторых, бывает «синдром белого халата», из-за которого давление скачет в поликлинике или сердце бьется быстрее. Наконец, усталость и напряжение тоже искажают картину. Поэтому дневник самонаблюдения намного полезнее.

Честность также ускоряет диагностику и подбор правильного лечения. Если становится нехорошо, когда вы копаете грядку с непокрытой головой, или же выпили вечером бокал вина, скажите врачу. Это нужные диагностические данные, не менее ценные, чем тахикардия и одышка при подъеме по лестнице.

Будьте готовы к расспросу о любых заболеваниях, которые могут вызвать сердечную недостаточность, таких как ишемическая болезнь сердца, стенокардия, диабет, пороки сердечных клапанов и гипертония. Врачу важно знать, какие лекарства вы пьете и как часто, курите ли вы, употребляете ли алкоголь... Если вы принимаете какие-то народные средства или БАДы, тоже рассказывайте.

В моей практике был случай странной тахикардии у пациентки 40 лет на фоне абсолютно здорового сердца. Совершенно случайно выяснилось, что у нее на грядке вместо салата выросла молодая белена, которую пациентка ела — она-то и вызвала бессонницу, нервозность и стойкое ускорение сердцебиения!

После опроса врач проводит медицинский осмотр, в ходе которого ищет признаки сердечной недостаточности, а также других заболеваний, которые могли вызвать ослабление или ригидность сердечной мышцы. При подозрении на патологию кардиолог назначит обследования, чтобы определить причину и тяжесть сердечной недостаточности. Что может быть назначено?

• Анализы крови для оценки функции почек и щитовидной железы, а также для проверки уровня холестерина и наличия анемии.
• Анализ крови на натрийуретический пептид типа В (BNP), или тест NT-proBNP. BNP — это вещество, секретируемое в ответ на изменения артериального давления при развитии или усугублении сердечной недостаточности. Уровни BNP в крови увеличиваются при ухудшении симптомов и снижаются при стабильном состоянии. У пациента с сердечной недостаточностью, даже со стабильным состоянием, количество этого пептида выше, чем у человека с нормальной функцией сердца.
• Эхокардиограмма (Эхо-КГ) или УЗИ сердца. Это ультразвуковое исследование, которое показывает движение, структуру и функцию сердца. Обязательна оценка фракции выброса, чтобы определить, присутствует ли систолическая дисфункция или сердечная недостаточность с сохраненной функцией левого желудочка.
• Рентгенограмма грудной клетки. Рентген грудной клетки показывает размер сердца и наличие жидкости вокруг сердца и легких.
• Электрокардиограмма (ЭКГ) регистрирует электрические импульсы, проходящие через сердце.
• Катетеризация сердца. Эта процедура помогает определить, является ли патология коронарной артерии причиной застойной сердечной недостаточности.
• Стресс-тест (тредмил-тест). Позволяет получить информацию о вероятности ише­мической болезни сердца. Проводят такие тесты с нагрузкой, снимая показатели в состоянии покоя, затем во время физической активности пациента на беговой дорожке и опять в состоянии покоя.

Стадии

В самом начале сердечная недостаточность практически не проявляется симптомами, и обнаружить ее можно только при обследовании, если человек обращается с другими жалобами, или же при осмотре пациента из группы риска.

На первичной стадии могут возникать утомляемость, раздражительность, нарушения сна, небольшая одышка. То есть ничего особенного не указывает на то, что сердце уже страдает. Поэтому так важны своевременные диспансеризации.

Начальный период — это время, когда существует риск развития сердечной недоста­точности, но все еще можно исправить. В этой группе риска находятся все пациенты, у которых есть гипертония, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, метаболи­ческий синдром (ожирение). Риск также выше у тех, кто злоупотребляет алкоголем, имеет ревматические болезни или у кого есть близкие родственники с кардиомиопа­тиями.

Есть ряд кардиотоксичных препаратов, которые могут (не всегда) провоцировать кардиомиопатию и сердечную недостаточность. Самые явные — антрациклиновые антибиотики, а также циклофосфамид, митомицин C и другие противоопухолевые лекарства. Некоторой кардиотоксичностью обладают также действующие на сосуды цилостазол и анагрелид, некоторые психостимуляторы и противоэпилептические препараты, перголид против болезни Паркинсона и даже часть лекарств от грибковых инфекций, в частности, итраконазол.

На начальном этапе важно следить за состоянием сердца, регулярно заниматься физкультурой, прекратить курить и употреблять алкоголь. Также надо принять меры, чтобы снизить высокое кровяное давление и высокий уровень холестерина.

Если этого не сделать на первичном этапе, эпизодическая дисфункция перейдет в хроническую сердечную недостаточность.

Первая степень

На этом этапе у человека часто тоже отсутствуют яркие симптомы, особенно в начале процесса. Указать на проблему могут бессонница, тахикардия, неприятные ощущения в области сердца, снижение аппетита, одышка после плотной еды или разговора.

Если в ходе обследования будет диагностирована систолическая дисфункция левого желудочка, то есть левая камера сердца плохо качает кровь, врач может назначить ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) (валсартан, микардис) или бета-блокаторы после сердечного приступа (пропранолол, метопролол, окспренолол), а также добавить ингибиторы альдостерона (спиронолактон), если симптомы сохраняются на фоне приема лекарств.

Возможно, потребуется операция, чтобы восстановить коронарные артерии и/или сердечные клапаны. Иногда помогает имплантируемый сердечный дефибриллятор.

Вторая степень

Это систолическая сердечная недостаточность, которую отличают наряду с такими симптомами, как одышка, усталость, пониженная способность выдерживать физические нагрузки. Причем одышка может появляться и в положении сидя или лежа. Еще один признак — навязчивый кашель вместе с болью в грудной клетке, отеки рук и ног.

Даже на этой стадии можно с помощью препаратов добиться улучшения или стабили­зации состояния. Кардиолог может назначить ингибиторы АПФ (каптоприл, энала­прил, рамиприл) и бета-блокаторы (атенолол, бетаксолол, бисопролол, мето­пролол), блокаторы ангиотензиновых рецепторов (валсартан, микардис) и инги­биторы неприлизина (сакубитрил, юперио).

Если симптомы не исчезают, могут потребоваться дополнительные препараты: комбинация гидралазина и нитрата, диуретики (мочегонные средства) и дигоксин, ингибитор альдостерона, стимуляторы растворимой гуанилатциклазы (риоцигуат, верицигуат, веркуво).

Могут помочь такие устройства, как бивентрикулярный кардиостимулятор или имплантируемый сердечный дефибриллятор.

Третья степень

Самая тяжелая степень. Это систолическая сердечная недостаточность, характеризующаяся прогрессирующими симптомами, которые не купируются медикаментами. Постоянная одышка, отеки всего тела, кожа и слизистые синеватые, выраженный кашель с кровянистой мокротой. Появляются необратимые и серьезные изменения сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем.

У человека отмечается чередование бессонницы и сонливости, подавленного состояния и возбуждения, эпизоды спутанного сознания.

Некоторые меры терапии ранних стадий могут оказать вспомогательное действие и принести облегчение. Однако необходимо обсудить с врачом более серьезные меры (и не отказываться, если врач настаивает): носимые устройства, поддерживающие работу сердца, хирургические варианты, внутривенное введение инотропных препаратов. В самых тяжелых случаях спасти человека может только пересадка сердца.

«Красные флажки»

Что делать, если у вас или у близкого человека ранние стадии сердечной недостаточности? Здоровый вес, активный образ жизни и правильное лечение — ключевые способы взять болезнь под контроль.

Сердечная недостаточность коварна: она может какое-то время находиться под контролем, а затем снова стать проблемой. Следите за следующими маркерами состояния:

• Затрудненное дыхание или одышка — наличие и усиление (ведите дневник самонаблюдения!).
• Усталость и утомляемость.
• Постоянный кашель: непрекращающиеся хрипы или кашель с выделением белой или слегка кроваво-красной слизи может сигнализировать о накоплении жидкости в легких.
• Увеличение веса или отеки (взвешивайтесь ежедневно в одно и то же время).
• Отсутствие аппетита или тошнота возникают при недостатке кровоснабжения пищеварительной системы.
• Увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардия, ощущение трепетания, пульсации).
• Путаница сознания, проблемы с мышлением: повышенное количество натрия в крови может вызвать дезориентацию, спутанность сознания или потерю памяти. Ограничьте потребление соли. Помните, что соль есть в большинстве покупных продуктов — хлебе, колбасе, сыре, консервах...

Если вы заметили какой-либо из этих «красных флажков», обратитесь за медицинской помощью.

Что еще можно сделать?

• Ешьте здоровую пищу: продукты с высоким содержанием клетчатки, калия и магния. Прием препаратов с этими микроэлементами — только по назначению врача, а вот продукты вы можете «назначить» себе сами. Кроме соли сократите потребление насыщенных жиров, сахара.
• Регулярно занимайтесь физкультурой. Физическая нагрузка уменьшит симптомы и замедлит развитие сердечной недостаточности.
• Не переусердствуйте. Планируйте свою активность и включайте периоды отдыха в течение дня. Ничего не надо начинать делать «до упаду».
• Очень важна профилактика легочных инфекций. Прививки от гриппа, коронавируса и пневмококка — правильный выбор.
• Принимайте лекарства, как назначено. Не прекращайте прием, не спросив сначала своего врача. Даже если у вас нет симптомов, лекарства помогают сердцу работать лучше.
• Найдите себе «группу поддержки». С возрастом у людей развивается множество заболеваний, которые влияют на работу сердца, так что несложно найти знакомых, с которыми вы вместе будете ходить в парке или заниматься другой физической активностью. Если таких нет, постарайтесь завести собаку: с ней точно придется выходить из дома... Для лечения сердечной недостаточности нужна команда специалистов, но ее недостаточно. Ключевой «игрок» в этой команде — пациент. Именно он должен соблюдать режим приема лекарств и посещения врача, принимать решения, менять диету или нет, вести ли здоровый образ жизни... Это самое важное.

Ирина АРШИНОВА,
врач-кардиолог, терапевт
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина,
кандидат медицинских наук